脑梗死急性期最有效的治疗是什么？

脑卒中，俗称“中风”，已成为导致我国居民死亡的第二位原因，也是导致我国居民残疾的最主要病因。在全世界范围内，脑卒中具有高发病率、高复发率、高致死率、高致残率的特点。并且近年来的研究发现，脑卒中具有越来越年轻化的趋势。脑卒中已严重威胁到和谐社会的健康发展，因此脑卒中的防治已上升到高家战略的层面。

一、什么是脑梗死？

脑卒中实际上包括两大类疾病：缺血性卒中与出血性卒中。缺血性卒中，又称为脑梗死，是由于供应脑、脊髓或视网膜的血管堵塞而引起。而出血性卒中是指脑部血管破裂引起的脑出血。如果把脑部的血管形象地比喻成家里的自来水管道，那么脑梗死就是自来水管道堵塞了，而脑出血就是自来水管道暴裂了。流行病学统计数字表明，脑梗死占所有脑卒中的80%。脑细胞非常脆弱，对缺血缺氧非常敏感，往往缺血缺氧几分钟后便会发生不可逆的死亡，且时间越长，死亡的脑细胞越多，因此一旦发生脑梗死，必须争分多秒的进行救治，时间就是大脑！

二、哪些原因可以引起脑梗死？

脑梗死的病因存在多样性，所有能引起脑血管堵塞的因素都可以导致脑梗死的发生，总体而言脑梗死的病因可分为以下三大类。

第一，血管壁的异常（自来水管道的问题）。最常见的类型是动脉血管壁的硬化（自来水管道长水垢）。动脉硬化的发生和高龄、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、肥胖、缺乏锻炼等都有关联。动脉硬化斑块破裂形成血栓或严重狭窄均可引起脑部血流的减少中段而引起脑梗死。除了动脉硬化，动脉管壁的撕裂（动脉夹层）、炎症（大动脉炎）、放疗损伤（鼻咽癌放疗）等因素也可以引起动脉管壁的损害，从而导致脑梗死的发病。

第二，心脏疾病（自来水水泵的问题）。脑部的血液供应来自心脏（水泵），部分心脏疾病可以导致心脏内形成栓子，栓子随着血液而流入脑血管堵塞脑血管从而引起脑梗死。可引起脑梗死的心脏病变包括房颤、风湿性心瓣膜病变、心脏换瓣术后、感染性心内膜炎、心房粘液瘤以及卵圆孔未闭等。

第三，血液成分的异常（水质问题）。在血管里流动的血液其实是由血细胞和血浆组成的，当血细胞显著增加、血浆成分出现异常时，可引起血液凝固增加，从而形成血栓，堵塞脑血管，导致脑梗死的发生。这些疾病包括白血病、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症以及易栓症等。

三、怎么早期识别脑梗死？

哪些症状的出现提示可能存在脑梗死呢？记住BEFAST法则！

B（Balance，平衡）：平衡功能障碍，表现为肢体活动不协调，走路摇晃

E（Eyes，眼睛）：视物不清，表现为东西重影、视力下降、完全失明

F（Face，面部）：面瘫，表现为嘴角歪斜，但往往不出现闭目困难

A（Arm，手臂）：手臂无力，表现为一侧上肢无力，无法持物、握拳或抬举，常同时伴有下肢的无力，表现为行走拖步、甚至完全无法站立

S（Speech，言语）：讲话含糊不清，表现为“大舌头”，也可以表现为词不达意、听不懂他人言语

T（Time，时间）：记录发病的时间，及时拨打120送医院急诊

当身边的亲戚朋友突然出现上述BEFAS当中的任意一条症状时，高度怀疑存在脑梗死可能，需要尽快拨打120就医院就诊。

四、急性脑梗死应该做什么检查？

当出现疑似脑梗死的症状时，应该立即完善头颅CT检查。虽然在脑梗死发病早期CT不能显示脑梗死病灶，但确可以排除脑出血或蛛网膜下腔出血等颅内出血性疾病。如果患者存在典型的卒中的症状，同时CT又排除了颅内出血，那么就可以初步诊断急性脑梗死。与此同时，还需要急诊完善头颈部血管CTA检查，来明确是大动脉闭塞还是小动脉闭塞，这直接关系到后续的治疗方案。此外，往往还需要进行心电图检查以及一些抽血化验。

头颅CTA提示一侧大脑中动脉闭塞

五、急性脑梗死最有效的治疗方法是什么？

既然脑梗死的原因是脑部血管发生了堵塞，那么不难想象脑梗死急性期最有效的治疗策略应该是疏通发生堵塞的血管，医学上称之为“再灌注治疗”。目前有再灌注治疗主要包括两种途径，分别是静脉溶栓与机械取栓。

静脉溶栓是指通过静脉输注溶解血栓的药物（包括阿替普酶、替奈普酶等）将堵塞血管的血栓溶解掉，从而使堵塞的血管重新恢复血流。静脉溶栓治疗用于脑梗死的急救已经有近30年的历史了，目前已成为急性脑梗死急救的第一选择。静脉溶栓治疗可以让脑梗死患者良好预后概率增加30%。但需要注意的是，不是所有的脑梗死患者都可以进行静脉溶栓治疗。只有在发病4.5小时内的患者才能接受静脉溶栓治疗，且脑梗死的面积不能太大，既往也不能有脑出血病史，否则容易引起脑出血等副作用，反而加重患者的病情。静脉溶栓也有一定的局限性，静脉溶栓药物只能将较小的血栓溶解掉，而对较大的血栓溶解的成功率10-20%，此时往往需要进一步的机械取栓治疗。

机械取栓治疗是一种微创的手术，不需要开颅，只需要在大腿根部进行一个不到3mm的小切口，再通过这个小切口把鞘管置入到股动脉，在通过这跟鞘管把相应的器械送达脑部闭塞的血管处，把堵塞脑部血管的血栓取出体外，最终恢复脑部的血流。机械取栓的发展已有10余年，已成为脑内大血管闭塞性急性脑梗死的最佳治疗方案。随着科技的发展、技术的进步、理念的更新，目前的研究表明发病24小时内的急性大血管闭塞性脑梗死在经过筛选后都可以从机械取栓治疗中获益。与单纯药物治疗相比，机械取栓治疗可将大血管闭塞性脑梗死患者的良好预后率增加1倍左右。甚至有部分研究表明，发病超过24小时的大血管闭塞型脑梗死也可以从机械取栓治疗中获益，但需要经过谨慎的评估和筛选。

机械取栓示意图

值得注意的是，时间就是大脑，无论是静脉溶栓治疗，还是机械取栓治疗，都强调“越快越好”，从发病到接受治疗的时间越短，那么治疗效果也就越好，所以一旦发现类似脑梗死的表现，应该立即拨打120，及时送到最近的卒中中心进行救治。

总之，脑梗死是威胁我国居民健康及生命的主要疾病之一，具有高致残率和高致死率，可以借助BEFAST法则早期识别急性脑梗死，一旦发生脑梗死，就应该尽快接受再灌注治疗（静脉溶栓或机械取栓）。Time Is Brain, Reperfusion Is Function，再灌注越早，临床获益越大。

作者：复旦大学附属华山医院神经内科王子高、上海交通大学医学院附属仁济医院陈尉华