视频 | 医保新政解读：高价药自负变多 社区开药更划算

5月1日起，上海正式落地国家集采药品的医保报销新规，部分药品的医保报销标准有所调整。记者梳理出了3点变化：同种药报销限价统一，高价药自负变多、社区买药更省钱。

首先，哪些药品会受影响？ 新规主要针对“第十一批集采的非中选药”。 进入第十一批集采且在2025医保目录内的药品，共有55种。除去6种自费药，剩下49种。 这49种药里，还有5款特殊药品，报销要求更严格，分别是：奥拉帕利、达格列净、马来酸阿伐曲泊帕、艾曲泊帕乙醇胺、乙磺酸尼达尼布。

此次新政的核心，是“分类报销”——不同药品的报销规矩各不相同。首先，44种普通集采药品（即除去5种特殊药、6种自费药），中选药品的报销比例、规则全都不变。关键变化在于集采非中选药品，这类药的报销限价，全部参照这44种集采药来定标准。简单来说，不管是集采中选，还是非中选，只要通用名、剂型相同，医保报销封顶价就统一。 集采非中选的药，如果卖得比集采药便宜，就按实际价格，医保和个人正常分摊； 要是售价高于集采价，超出封顶价的部分，全部需要自费承担。

举例来说，乙类药二甲双胍恩格列净片5mg×30片/盒，集采中选药的价格在4.5元/盒左右，非中选的价格则在30元/盒左右。以上海职工医保为例，过去在三级医院，不管患者配哪种，都是按照乙类药的报销标准，先自负10%，余下的90%里面，医保报销70%。经过计算，政策调整前，集采中选药的医保报销为2.83元，个人自负1.67元；集采非中选药的医保报销为18.9元，个人自负11.1元。二新政落地之后，医保将按集采价4.5元作为报销上限，而两种药的差价25.5元，均需要个人自负，也就是说，个人自负变为27.17元。

只要通用名、剂型相同，医保报销的最高限额是一致的。新规鼓励大家选用中选药，这样报销多、自负少；如果有个性化的需求，要选更贵的非中选药，患者就需要自己承担额外的药费。这样的改变，一方面可以让有限的医保资金更公平地为每一位患者提供保障，同时，也不会让医院因为非中选药过多占用医保报销额度，而在开药时有所顾忌。

另外，有5种特殊药的自负标准提高了。一是甲类基础常用药，比如降糖的达格列净，自负比例提高到20%； 二是非基础、非甲类的特殊药，比如奥拉帕利，自负比例提高到30%。非中选的达格列净片，10mgx10片x3板，价格在120元/盒左右，自负比例提高到20%，自己要先付24元/盒。非中选的奥拉帕利片，150mgx56片/盒，价格在2800元/盒左右，自负比例提高30%，自己要先付840元。医生开这类高价药的时候，会在收费收据上标注“价高药”，住院患者直接按新比例结算，不用事后补钱。

记者观察到，新规更倾斜基层医院：社区医院开药更划算，乙类集采药，按甲类报销；社区医院优先配备集采药品，也能按需开其他药品，不会硬性限制非集采药品的采购量。如今，在社区开乙类医保药，还能享受甲类报销政，居民在家门口看病买药更省钱、更方便。新规还鼓励集采非中选的高价药企业，主动降价，减轻患者用药负担。此外，医保部门会常态化监管药品价格和临床用药，紧盯外购处方，严禁医院简单“一刀切”、拒开非集采药品。今后，老百姓在用药的自主权上，也会有更多选择余地。