视频 | 上海打破医保数据壁垒 求解健康商业险发展之路

健康商业保险，是对基本医疗保险的一种补充，但是普惠型理赔起付线高，赔付率也低，而中高端产品，保费高，对于普通老百姓来说，渴望不可及。年前，上海启动了医保大数据创新实验室，为上海基本医保和商业健康保险深度合作打破医保数据壁垒，最终让健康商业险走入寻常百姓，扩大可参保人群。

说起健康商业保险，大多数市民持保守态度。“健康商保的保价保费比较高，有时候理赔不到，门槛很高。”“医疗商保理赔周期感觉挺长的，然后需要提交的材料也挺麻烦。”

保费贵、门槛高、理赔繁琐这些痛点，其实保险公司也心知肚明。去年，太保产险上海分公司团客中心健康保险事业部总经理助理单韵莺，带领团队设计了多款“健康险”产品。根据经验来看，产品设计离不开医疗大数据的支持，光靠保险公司的内部数据缺乏普适性，产品责任和定价难以完全贴合市场。“依靠自己保司内的数据体量，来针对整个市场来说，肯定比较小的，保险本身就是大数据的法则，会把像一些有结节、一些三高人群直接一刀切。”单韵莺解释。

不仅对投保人的身体状况有苛刻的要求，为了避险，保险公司的投保定价也就会相对较高。

平安健康保险股份有限公司总经理助理、总精算师丁雯坦言：“设计产品最大的难点，就是我们对诊疗的进程，病程发展的时候，它的医疗费用需要花费多少，我们不太了解，我们现在面对的客户，集中在M3、M4、M5（中产、高净值客户）是最高级别。”

中保科联技术有限责任公司总经理何苗则表示：“从商业保险公司来说，很难获得政府公共的医疗数据来支持到产品的定价，往往出现定价比较高，或者带病体不容易承保情况。”

症结找到，上海尝试率先“破题”。今年初，市医保局、市大数据中心、上海保险交易所三方，共同建立了“上海医保大数据创新实验室”，为的就是打通数据壁垒。脱敏后的医保数据近150亿条，已经实现了数据汇聚清洗、模型构建等多重功能，让保险公司也能获得必要的医疗大数据支持，这样就可以设计出更加合理的产品，扩大可参保人群。

“按照原始数据不出域，数据可用不见的方式来打造，安全可靠可信的，数据开发的基础设施环境。”上海市大数据中心副主任刘迎风介绍道。

上海市医保局统计与信息处处长柳咏则表示：“希望通过医保的大数据赋能，来支持商业健康保险公司进行更精准的测算，有条件和可能性来提供更多更加亲民的、投保门槛更低的优质商业健康保险。”

有了医保数据的支撑，平安保险设计的首款“沪儿保”医疗险，已经在“随申办”APP上开放了投保渠道，保障对象涵盖出生28天至17周岁的少儿，在一二三级医院都可以理赔。

黄女士 就为过敏体质的8岁儿子购买了一份，她算了这样一笔账，之前儿子肺炎，前往三甲医院治疗，花费总医疗费用6500元。其中，上海基本医保报销2100元，个人需负担医保内的自负费用2400元和医保外自费费用2000元，最终，除去1000元商业保险起付线，黄女士可拿到2100元沪儿保赔付款。黄女士告诉记者：“这款产品保费还是比较低，650元，沪儿保 覆盖了一级二级医院，更加亲民。”

而太保正在设计的“沪享保”，则首次将投保人的年龄，放宽到65岁，部分有结节和三高人群，也被考虑在内，同时还在争取将一些未纳入基本医保的创新药械，也纳入进来。

上海市医保局待遇保障处副处长陈丹沛：“我们会搭建更多的平台，让保司和创新药械的企业，能够直接沟通，把更多的创新药械，纳到商保产品里面，这个也是双方的需求。”

而被投保人所诟病的“理赔难”、“理赔繁琐”的问题，也正在优化，目前已有3家保险公司展开了试点。

太保产险上海分公司党委委员、副总经理金晶表示：“原来我们都是靠自己，很多理赔要到现场去取证，包括后台对有些发票还要验证，后续想在这方面做出努力。”

随着数据壁垒打通，现在投保人通过“随申办—保险码”一码通赔平台提交申请，就可以实现免材料理赔，提升理赔效率。依托上海市医保大数据创新实验室的启动，不仅会让更多普惠保险产品走进千家万户，还将助力生物医药产业创新发展，让好药、新药加快从实验室走向诊疗室，惠及更多百姓健康，我们期待。

（记者：潘窈窈 王毅 编辑：由由酱）