上海肿瘤医院提出肺癌持续优化治疗策略

肺癌用哪种治疗方式最合适？复旦大学附属肿瘤医院胸外科主任陈海泉教授领衔的研究团队历时多年攻关，在美国胸心外科著名杂志JTCVS近期先后发表3篇论著，聚焦早期肺癌手术治疗及中晚期肺癌综合治疗，基于肺癌微创3.0理念，提出了多项持续优化治疗的策略。

I期肺癌
腔镜手术优于微创开胸

随着人们肺癌早期筛查意识的不断增强，外加检查设备的灵敏度越来越高，目前被诊断为肺癌的术前病人中，约有50%为早期原位癌。对于早期肺癌患者的手术方式选择，临床上普遍有两种选择。一种是胸腔镜下的肺叶切除，另一种是微创开胸手术。所谓微创开胸手术是指小切口保留肋骨的开胸手术。相较于这两种较为普遍的早期肺癌手术方式，到底哪一种更能让患者最大程度生存获益且生活质量最佳？

针对这一问题，陈海泉教授领衔的团队从问题入手，回顾了 2009年至2014年1083位早期肺癌（TI期）随机接受微创开胸手术或胸腔镜下肺癌手术的患者。研究表明，胸腔镜下肺癌手术相比较微创开胸手术，显著降低了患者的术后胸管引流量，总住院时间和短期术后并发症率，同时具有与微创开胸手术相同的长期生存期。

该研究同时认为，在长期预后方面，胸腔镜下肺癌手术患者5年无病生存率为79%，微创开胸手术患者为73%；胸腔镜下肺癌手术患者5年总体生存率为89%，而接受微创开胸手术患者为84%。胸腔镜下的肺癌手术比微创开胸手术具有一定的优势，此外，胸腔镜下肺癌手术平均住院日为6天，比传统微创开胸手术少了1天。

陈海泉教授认为，此项研究对于临床具有重要的指导意义。今天我们团队拿出循证医学的数据，有力地证明了这种术式对于早期肺癌的诸多优势，并认为这是早期肺癌手术治疗的一个标准和选择。芝加哥大学普利兹克医学院外科学著名教授Seth B. Krantz为该项研究专门配发述评：这项研究非常简洁直接地给出了清楚且令人信服的答案，胸腔镜手术与微创开胸术相比具有更好的短期预后和相似的长期预后，应成为治疗早期肺癌患者的标准方法。
早期肺癌

淋巴结清扫因人而异

在对早期肺癌患者的手术中，陈海泉教授团队始终在思考一个问题，可能导致患者术后发生复发转移的通道——纵隔淋巴结是否需要进行系统性清扫。针对这一问题，学界和临床上并没有统一的定论。

研究团队系统研究了2008年至2015年间2598例在复旦大学附属肿瘤医院接受手术并行系统性纵隔淋巴结清扫的肺癌患者。研究发现：术中冰冻病理提示为原位肺腺癌、微浸润肺腺癌、贴壁亚型为主型肺腺癌的三类患者均没有纵隔淋巴结转移。基于大样本的临床数据分析统计和回顾，陈海泉教授团队创新性地提出了“选择性纵隔淋巴结清扫术”的理念。“这也就是一个临床手术的新标准，告别了过去无论分期分型全部行完全纵隔淋巴结清扫，避免过度治疗情况的发生。”陈海泉教授说。

研究发现对上文所述的四类肺癌患者行选择性纵隔淋巴结清扫与行完全性纵隔淋巴结清扫具有相同的预后，5年无复发生存率与总生存率高达98%以上，并且术中冰冻病理与术后石蜡病理的诊断一致率高达89%，这就证明病理诊断能够在术中指导完全指导淋巴结的清扫范围。

陈海泉教授认为，对于术中冰冻病理提示为低危肺腺癌患者，可以行选择性淋巴结清扫来减少系统性创伤，并以此建立了基于术中病理诊断的纵隔淋巴结清扫标准和范围。

对于这一在临床上颇有争议的手术方式，杜克大学医学中心胸外科国际著名教授Thomas A. D’Amico在配发的述评中乐观地认为，当客观条件都具备时，选择性淋巴结清扫术将会极大提高早期、低危肺癌患者生存预后。

中晚期肺癌
先手术后化疗效果好

在中晚期肺癌诊治中，特别是IIIA期肺癌的治疗策略制定环节，究竟是“手术+化疗”还是“化疗+手术”疗效更好，由于这类患者疾病的复杂性和异质性，目前在临床中没有统一的标准，国际指南推荐的“化疗+手术”的新辅助治疗策略也没有充分的循证医学证据。

为此，陈海泉教授团队瞄准了这块“硬骨头”。研究团队收集了从2006年至2013年间668例在复旦大学附属肿瘤医院治疗的IIIA期肺癌患者。通过系统性的研究后发现：通过术前严格的筛选，影像学上淋巴结阴性或单站淋巴结肿大的患者，先进行手术然后再做化疗的治疗策略能够给予患者较好的生存预后，5年无复发生存率21%以上，5年总生存率43%以上。

陈海泉教授表示，复旦大学附属肿瘤医院胸外科针对IIIA期肺癌患者，建立了一套系统完善的诊疗策略。首先是对于术前影像学诊断为无淋巴结肿大或单站淋巴结肿大的肺癌患者先直接进行根治性手术治疗，然后在进行术后辅助化疗。正是通过两个治疗方式前后顺序的更换，促使复旦大学附属肿瘤院IIIA期肺癌患者总体5年生存率高达43%，远高于国外指南推荐的先接受新辅助化疗然后在进行手术患者小于30%的生存率。

研究刊发之后，意大利Istituto Nazionale Tumori, IRCCS, Fondazione G.Pascale胸外科著名教授Gaetano Rocco为该项研究配发述评认为，这项研究具有非常重要的意义，手术在治疗局部晚期肺癌的重要性作为一个新的亮点被引起重视。该研究明确了系统充分的淋巴结清扫与病理分析对局部晚期肺癌患者预后的重要性。更重要的是，这项研究让我们对既往的肿瘤诊疗规范、临床指南提出了反思，临床医生应该突破思维的束缚，进一步研究直接手术的治疗策略在局部晚期肺癌中的作用和意义。