【七分之一】专访上海市医改办副主任许速：社区改革应该是医改的核心

上海，从去年下半年启动了新一轮的社区卫生服务综合改革，由基层的社区医院自下而上，为的就是解决老百姓“看病难”和“看病贵”的问题。那么，此次试点的“分级诊疗”模式都有哪些亮点？又能多大程度上缓解了医疗资源紧张呢？

近日，《1/7》记者专访上海市医改办副主任许速，让专家为我们答疑解惑。 许速，上海市医改“闵行模式”的创立者。现任上海市卫生局副巡视员，上海市医改办副主任。 

记者：社区的改革对于医改来说，意义体现在哪里？ 

许速：社区的改革它应该是总体改革的一个核心，一个基础，如果他不改革，三级医院很多的下沉，包括老百姓能够就近的一些服务，包括一些应该不同定位的，不同资源都利用不起来。关键的问题是我们现在的资源本身是紧缺，但是我们利用的不合理也是非常突显。利用不合理的问题在于，他没有一个很好的导向，包括老百姓需求的满足，不同定位和不同需求的这一种满足。基于这个现实问题进行分级诊疗改革，这样就给高和低，通过筛制，大的在哪里，中的在哪里，小的在哪里，这样老百姓就比较清晰。 

亮点一：延伸处方——基于药企（目前主要是国药集团、上药集团）配送服务基础上实行，社区患者有需求，通过家庭医生开处方，处方单直接传送至药企，再通过站点取药直接配送至患者家中。对诊断明确的慢性病，一次可以开具2周—4周乃至8周的药量。 

记者：“延伸处方”就是这样应运而生的？ 

许速：我们从数据上来分析，上海每年老百姓就诊的一些总体的就诊频次，去年是2亿4人次，社区大概去年是8000多，大概是在三分之一左右。三级医院的就诊，他实际上也是占了有三分之一还要多的这个量。那对三级医院的就诊人群我们要进行分析，就是说三级医院他是优质资源，那对于优质资源来说，对他定位来说他应该是要解决一些疑难和复杂的一些问题。但是我们分析数据，非常容易地看到，大概有25%到30%的人群，他就是去三甲医院开药的。这个问题是什么？就是社区，我们是实行的基本药品制度。 

记者：社区医院处方是受权限的限制的。 

许速：我们在这次改革过程中，我们针对这个问题，是不是可以考虑，我们针对这一部分人群，诊断清晰的，疗效是好的，病情是稳定的，用这个药长期必须用下去，而且是安全的。那是不是不用去了？我们就考虑，我们称之为“延伸处方”。那延伸处方我们现在试点下来看，这个功能是可以满足，同时老百姓可以得到实惠。为什么？就一级医院和三级医院大概收费体系不一样的。 

记者：对，他便宜了。 

许速：价格体系不一样，而且优惠政策不一样，那三级医院的挂号费跟一级医院的挂号费它不一样，我们现在是9块三级医院要18块，那这个价格的差，同时一级医院在社区我们早就规定了，希望老百姓在社区，他所有的挂号费是医保给他全买单的，他个人不用支付的。那这样一来以后，老百姓在家门口拿到他需要的药，费用还便宜，同时他也不要挤公交，也不要挤在那边排队，去凑这热闹。 

记者：但是说起来老百姓是得到实惠了，但是会不会切割掉这些二三级医院的奶酪呢，不去他那边拿药？ 

许速：这个是跟上海总体的改革，他是联动的。根据国家的一个政策，药品它一定是要取消零加成。上海去年已经是取消了5%，今年我们按照市委市府的要求，我们把药品加成全部要取消的。药品加成取消以后，会产生一个问题，这个问题是什么？就是医院原来的药品是它的利润，现在是变成他的成本，就是说如果是变成他的成本，药品它没有加成，他一定是没有收入。那这些我认为还不重要，关键的问题是让老百姓得到实惠。我觉得老百姓对一个常年需要用药的时候，我们延伸处方我觉得可以使老百姓用药可以便捷，同时我认为也是可以经济，他费用毕竟，我觉得开一次药大概可以降低十几块钱。 

记者：省钱省时省力，实惠是非常实在的。那么“送药上门”，物流问题怎么解决？ 

许速：我们国药上药的物流，按照B TO C的方式，我们付完款，电子处方审核以后，用药没问题，完了以后我们把处方就给他，他通过他的物流体系，配送，他不会加重企业的负担。 

记者：物流会产生成本，量一大以后，他的这人力成本也会上升，这些成本由谁来承担呢？ 

许速：我认为不是说提高他成本，实际上来说他这一种物流的管理体系，按照物流的集中供应，他是降低他成本，不是提高他成本，因为他是集中供应。而集中供应他有集中供应的优势，通过他的供应链体系，实际上这种社会化专业化的这种物流供应体系，他应该是把成本降低。 今后政府试点以后肯定是要放开，这个我觉得这就是一个现代物流体系，“互联网+”以后形成的一个总体的社会成本的降低，我认为他能做到。现在我们刚刚开始，我觉得量已经起来了。我们从现在的数据库里统计，随着我们签约病人数量的增多，老百姓这个需求，我们目标就是三级医院的三分之一的病人下沉了，那这个量我觉得就可以了。

亮点二：“分级转诊”——只要在签约家庭医生处完成首诊，都将享有全程健康管理、优先就诊或转诊、慢病长处方、延续上级医疗机构用药等优惠服务。居民需要转诊，在社区进行预约就诊，对需要在上级医院完成的临床检查，可以在社区直接完成预约和收费;居民转诊回来，对其进行延续治疗。 

记者：我们新的社区综改还解决了一个难题，就是挂特需门诊这样的一些权力的下放？ 

许速：这一轮的社区卫生服务改革，实际上我们是形成了“1+1+1”的组合，就是老百姓可以选择一个是家门口的社区，选择一个区域内的二级综合性医院，还可以任意选一个上海的三级医院，根据自己的习惯和疾病的不同，他可以这么选择。在这一个组合内，他可以自由的就诊。但是他有希望到其他的医院去，也是可以的，他通过家庭医生的转诊。 实际上我们做这一些不是限制老百姓的就医自由，而是规范老百姓的就医秩序，使他更便捷，使我们医疗的资源利用更合理，不要不合理，无序的利用，所以我们是这个目的。上海的专家号50%必须先让我们签约居民能够享受，还有在50%的时间，到了这个时间，你老百姓签约居民没有用完，他可以放到社会上去，还可以继续放到社会上去使用。 

记者：好像他的费用也比在三级医院挂号也便宜不少是吧？ 

许速：最近，上海可能会出台统一的挂号的这个规范，要确保号源这个公共资源，让老百姓能够公平平等。我们通过信息系统，通过软件，通过我们即将要出台的我们对于这一块号源管理的一些规范，我们是要让它这个资源要公平的来享受，坚决不能把这个资源作为一种某一些社会的公司的谋利工资，我们不能这么做。 

 l  家庭医生是改革的关键 

记者：我们也看到，一些权利的下放对家庭医生的要求也更高了，那么我们的社区医疗队伍能够满足医改的需求吗？ 

许速：我明白你的意思，家庭医生他是一个从发达国家来说，从西方来说，他是一个非常成熟的体系。家庭医生总体的体量占总体医生量，美国大概是在60%，德国是在将近45%，荷兰他们都是在50%左右。上海目前家庭医生的缺口还是比较大，我们考虑第一个是对家庭医生进行规范的培训，另外最重要的，就是对家庭医生的工作机制，要进行调整。 所以我们这一次从家庭医生的薪酬，包括建立家庭医生新的一种生产责任关系，实际上来说家庭医生今后他作为他这项工作来说，变为自身本身自我的需要，他这个工作就是他自己愿意去干，而且作为他生活不可缺失的一个组成部分，实际上我们这一些都做了调整。所以我们认为，这种机制调整好了，加上我们家庭医生的培训做好了，很多的家庭医生他会愿意到社区来。 

记者：那在这个机制调整当中，什么东西是重点呢？ 

许速：实际上我认为最重要的是调整家庭医生的生产力和生产关系。实际上我们这一次改革最核心的问题我们解决了一个量化的价值尺度，就是变化工作量。比如说做一个高血压管理，他就算十个工作量，或者是二十工作量，每一个标化工作量，政府给他拨多少钱，已经建立了拨付机制。另外一个问题就是，做每一个变化工作量，家庭医生可以提取多少报酬，也都解决了。那这两个解决以后，我们就很清楚，家庭医生在自己的责任区域内，根据他的人口，根据他的结构，实际上我们可以算出他应该要每年完成多少工作项目，有多少个标化工作总量，政府要给予多少资源，他在这个倾斜资源的基础上，他可以拿到多少报酬。那这样一来以后，家庭医生的工作界面，他的工作责任，和工作以后拿到的预期，和他除了这个收入以外他的成就感，价值的体现，他就会突现出来。 我觉得这一轮的改革和过去的改革不一样，这一轮的改革我讲的是突现家庭医生，家庭医生作为改革主体，解决家庭医生的生产责任关系，过去这种责任关系他是一种行政体制的这种关系，家庭医生为院长负责，院长为局长负责，实际上我们现在的体制，家庭医生为自己负责，为老百姓负责。为自己负责体现在你首先为老百姓负责，那这一种生产体系改革以后，我认为是改革的关键。 

记者：而且我们在这次采访中也看到了，家庭医生和患者之间的医患关系，是非常和谐的。 

许速：我觉得，政府通过这样一种政策，让老百姓有一个人帮他管健康，就是守护健康，守护帮他来进行服务，同时我们接下来还要对家庭医生对于这个医保签约居民的费用管理，那我觉得居民肯定是随着这一块工作不断的完善和深入，肯定是老百姓会越来越多。所以我们把家庭医生作为一个健康服务，费用管理的守门人，有一个人帮着管有什么不好？ 

记者：你觉得会遇到什么困难，或者是瓶颈吗？ 

许速：我相信在这块工作当中，困难和瓶颈，应该还是有的，最主要的是大家的思想认识，家庭医生本身有这样思想认识，同时居民对一些做法，也要有一个认识，有一个接受的过程。 同时这个家庭医生制度的推出，延伸处方的推出，他本身也是要有一个不断完善的一些过程。目前最大的难度是我们这一些工作，都是通过我们的信息化，来支撑的。那这一种信息化支撑的一种工作模式，和传统模式，和工作模式之间，本身还是要有一个过程。我们现在的工作习惯对传统的路径依赖还是比较大，那等于说他要形成一种新的工作模式和新的工作机制，这些问题我觉得我们都还需要不断的磨合和完善。所以信息化的建设目前也是在加紧的建设，包括人的思想，包括工作的模式，机制。 

记者：大概需要几年时间呢？ 

许速：我认为要通过两三年，三五年，我觉得会越来越好，我对这一项工作我认为还是有信心，关键的问题我们的设计，我们的切入点，我们要解决的问题就是提高两个感受度，一个是医务人员的感受度，一个是老百姓的感受度，这两个问题要解决好。

（看看新闻网记者：戴晶磊）