要胆识不要胆结石

胆结石又称胆石症，是指胆道系统包括胆囊或胆管内发生结石的疾病，目前胆结石发病率很高，而且其中有不少年轻人。目前，腹腔镜胆囊切除术已经成为结石性胆囊炎的手术金标准。鉴于胆囊结石患者的胆囊癌发病率是正常人的7倍，因此对于胆囊结石病史15年以上，并长期有反复的上腹部不适的病人建议行胆囊切除术。

胆汁的“小仓库”

人们常说“肝胆相照”，胆囊就是附着在肝脏的下面的一个囊袋，所谓的囊袋就是一个装东西的袋袋，它的形状为梨形，分为胆囊的底部体部和颈部，胆囊以胆囊管和的胆管相通。胆囊不产生胆汁，它是胆汁的“小仓库”，在体内主要储存肝脏分泌的胆汁，有很强的吸收水分的功能，肝脏分泌的胆汁在不进食的时候进入胆囊内并会被浓缩。胆囊的容量一般是30毫升到60毫升，也就是一个鸡蛋或一个鸭蛋大小的容量。当进食的时候十二指肠接收到含有脂肪的食物后，分泌胆囊收缩素，促进胆囊的分泌和收缩，促使胆汁进入肠道内参与食物的消化。

胆结石“重男轻女”

胆囊结石是一种常见病多发病，而且发病率有日趋增加的倾向。总的趋势是中年以后多发，女性发病高于男性。但是在老年病人当中，男性病人和女性病人的比例几乎相当。在女性中中年女性病人，伴有肥胖、多次生育史、雌激素水平高等等都是胆结石的易发因素。

胆结石的成因很复杂，和很多因素相关，其中胆汁的过度浓缩导致胆汁内胆，盐胆色素及胆固醇的比例发生改变后，容易形成胆固醇结晶的析出，大多数的胆囊结石形成过程包含4个因素:即胆汁过饱和、胆囊内胆汁浓缩、结晶成核和胆囊动力不足。许多能够损害胆囊排空功能的状态都会增加结石形成的可能性，如长期禁食、应用全肠外营养、迷走神经切断术后以及使用生长抑素类似物等。其他如细菌感染、寄生虫等等都有促进结石生成的可能性。

胆绞痛是典型表现

胆囊结石的典型表现通常称为胆绞痛，即急性胆囊炎，是胆囊结石梗阻的首要临床表现。典型的胆绞痛，常发生于有胆石的病人，由于胆道的突然受阻，胆道内压增高，平滑肌痉挛所致。常常因为小结石通过胆囊管或者是堵塞胆囊管所致。反而比较大的结石通常并不引起典型的胆绞痛。胆绞痛常发生于进食油腻物、饱餐之后。为突然发作的剧烈疼痛，痛呈阵发性，伴有背部和右肩部牵涉痛。可以伴有恶心呕吐。在间歇期间常常有右上腹和上腹部不适感。急性胆囊炎是胆囊结石梗阻的首要临床症状。急性胆囊炎若没有得到及时处理，疾病进一步的发展可引起胆囊壁的坏死甚至穿孔。慢性胆囊炎没有典型的临床表现。大多数的病人均有胃肠道功能紊乱和腹痛。但因为症状不典型，容易与其它脏器的慢性疾病相混淆。有些病人特别表现在饮食习惯上的改变，如鸡蛋或富于脂肪的食物常容易引起腹痛，而有意的避开这类食物，造成偏食的习惯。由于腹痛打嗝，嗳气，消化不良等症状不少病人被误认为胃病予以治疗。

另外还有一部分所谓无症状胆囊结石，常因体检发现胆囊结石。实际上甚少胆囊结石是毫无症状的，特别是当病人知道自己患有胆囊结石之后。国外有一个随诊观察，经过腹部X线照片，发现有胆结石的病人在观察的第1个5年内大多数发生症状，同时不论以往有无症状，5年中90%的病人出现症状。 此外经过胆囊切开取石的病人平均经过约7年半再次发生症状。但是是否所有的胆囊结石都有临床症状呢，也不是这样。在尸检中发现的胆囊结石约50%的人生前并无有关的症状，约30%的胆结石引起严重的临床症状，15%表现为非典型的消化不良5%。

超声是常规检查手段

腹部超声是有黄疸或者胆道疾病症状患者的首选初始检查。由于胆囊位置表浅，而且前方没有肠道气体的阻挡，所以超声是胆囊疾病的常规检查手段。超声诊断胆囊结石的敏感性和特异性均很高。超声检查会显示出结石后方特征性的声音，大多数的结石如果没有嵌顿，会随着患者体位的改变，而移动这个特点可以与胆囊息肉和胆囊息肉鉴别。而且在鉴别内科性还是外科性黄疸时，超声有时候能够发现胆道梗阻的原因，比如胆总管结石甚至胆管癌。

CT能提供更精确的解剖结构信息，尽管有相当一部分的胆石在CT上无法显示，但是CT可以进行后期的胆道重建，对于判断胆道梗阻的原因和部位是更有优势。而且超声是一种依赖于操作者的检查方法，且无法进行胆道的解剖重建。在对肝或胰腺实质或者可能的肿瘤进行术前评估时，CT有不可或缺的价值。

磁共振显像和磁共振胰胆管造影利用胆汁内水的成分，磁共振可以清楚的显示出肝内外胆管和胰管系统。虽然大部分胆道疾病患者并不需要精细的横断面扫描，但磁共振是一种无创新无放射性暴露的检查方法，在制定胆道或胰腺肿瘤手术方案和复杂胆道疾病的治疗方案是非常有价值。磁共振水成像可以进行胆胰管造影。

内镜逆行胰胆管造影是一种有创性检查，在内镜和放射线透视下，通过十二指肠乳头 注射造影剂进行胆道造影。虽然有一定的并发症发生率，但是对于胆道疾病的检查和治疗方面有很大价值，如胆道恶性梗阻患者，ERCP可以在对胆道减压的同时留取组织活检。还可以对胆道的结石进行取石。

超声内镜在检查胆囊病变和肝内胆管病变时的作用有限，但对于远端胆总管和乳头素的病变是有很大价值。

PET CT可以区分肿瘤等高代谢活性组织和正常组织之间的代谢差异。在注射同位素标记的葡萄糖分子后，能够鉴别良性和恶性病灶，检测复发和转移灶，但是在感染或炎症存在的情况下，PET  CT的价值很有限。另外还有经皮经肝胆道造影和术中胆道造影，分别都是利用放射介入技术用于胆道解剖结构的检查方法。

结石性胆囊炎的手术金标准

针对结石的内科治疗通常无效，现在也很少使用。其中包括口服胆盐溶石治疗、胆囊插管有机溶剂灌注溶石治疗，以及体外振波碎石。溶石治疗的复发率高达50%，体外震波碎石的复发率大约20%。由于腹腔镜胆囊切除术安全有效，且以广泛开展，所以非手术治疗仅限于全身麻醉风险很大的患者。

胆囊结石的病人是保留胆囊还是还是切除胆囊，这个争议由来已久。保胆取石手术最大的问题是术后复发率高，国内外对保胆取石病人术后随访的数据大致是30~50%的病人会复发。所以保胆取石术在业内不被大多数的外科医生所认可和接受。对于特定的病人，比如年龄小于30岁，单发结石，胆囊功能良好，可以考虑保胆取石手术。

而大家所熟知的腹腔镜胆囊切除术，是指在腹部开几个小孔，通过腹腔镜专用器械配合电视，在腹腔内把胆囊完整切除并取出的手术。由于其切口小，疼痛轻，住院时间短，腹腔镜胆囊切除术现在已经在全球广泛开展，并成为结石性胆囊炎的手术金标准。经过数10年的发展，腹腔镜技术日趋成熟，基本上已经取代了开腹胆囊切除术。腹腔镜胆囊切除术手术时机的选择，对于胆绞痛急性胆囊 炎的病人在发病后的72小时内进行手术，发病超过一周的急性胆囊炎病人一般给予保守治疗，对于部分保守治疗仍然无法控制的病人，选择胆囊穿刺引流手术，在引流术后三个月到6个月，再次进行腹腔镜胆囊切除术。

很多病人都对切除胆囊以后消化功能是否有影响心存疑虑。我们还是要从前面谈到过的胆囊的功能来解释这个问题。首先我们胆囊并不生产胆汁，它只是一个储存和浓缩肝脏产生胆汁的消化器官， 对于某些已经无功能的胆囊来说，切除后对消化功能没有任何影响;对部分胆囊有功能的病人切除术后在短时间会由于失去胆囊的储存功能部分胆汁直接排入肠道，引起胆盐性腹泻。但是人体有一个代偿适应的过程，通过扩张胆管替代胆囊功能，这个过程大约3~6月。在此期间少部分病人可能会有大便次数增加，或进食脂肪含量高的食物后轻度腹泻，一段时间后绝大多数都能恢复正常。对于胆囊切除术后的病人应该给予低脂易消化的饮食，根据消化功能的情况逐渐恢复正常饮食。

胆囊结石或发展为胆囊癌

胆囊癌是胆囊的恶性肿瘤，预后非常差，手术切除后5年生存率在2%~3%。本病目前尚无明确的发病机制。其中比较流行的一种是慢性炎症，继发细胞增殖，最终引起胆囊癌，因此胆囊结石被认为是胆囊癌最主要的危险因素，大结石会使胆囊癌的风险明显增加。超过80%的胆囊癌患者存在胆囊结石，而胆囊结石患者的胆囊癌发病率是正常人的7倍。瓷化胆囊和大于10毫米的胆囊息肉也是胆囊 癌的危险因素。因此对于胆囊结石病史15年以上，并长期有反复的上腹部不适的病人建议行胆囊切除术。

本文作者：恽蓓 上海市浦东新区公利医院