视频 | 上海市民购买“新冠保险” 理赔为何屡遭拒绝？

最近，上海市民沈女士向同心抗疫平台反映，说她在今年3月8日，花了59元买了一份众安爱无忧保险，这款保险以“新冠”为主打卖点，条款中明确，如果被保险人成为新冠患者的密接，或因处于中高风险地区，而被集中隔离或居家隔离的，就可以获得隔离津贴，200元一天，6000元封顶。可之后，沈女士因为所住小区长时间封控，去申请隔离津贴时，保险公司却几次三番拒绝赔付，理由是这段时间内，上海并没有中高风险地区的说法。对此，沈女士认为保险公司这是在抠字眼，她不能接受。

沈女士告诉记者，实际上她申请过三次隔离津贴，第一、第二次是在3月19到21号期间，她居住的小区因为出现阳性感染者被封控。“这三天封了两次，提交过申请隔离津贴理赔，刚开始众安保险拒绝理赔的，给我理由说因为上海不是中高风险地区。”不过，此后沈女士据理力争，最终双方经过协商，保险公司同意按三天标准理赔600元。“当时小区是有阳性了，我跟他反馈了，上海发布、浦东发布都提供信息了，经过四五个轮回沟通，投诉理赔部门也投诉了，他受理了；后来是赔给我了。”

没成想，此后沈女士的小区又出现多例感染者，3月23日到4月28日，小区一直处于封控状态。沈女士据此第三次申请隔离补贴，要求保险公司再赔付隔离津贴5400元，总金额达到6000元最高标准，又一次遭到保险公司拒绝。“保险公司还是受理理赔之后，给我答复说上海不是中高风险地区，拒绝理赔，我这是不能接受的；我们是3月20日确诊，3月28日，4月10日都有，到4月25、6号有五例确诊；所以我们一直在封控，当然上海防疫，用的名词不像之前说中高风险地区，我觉得它是符合这个（实际封控的）情况的。”

记者查看了沈女士的保险合同，并电话联系了众安保险客服，客服人员还是咬定条文，沈女士这样非密接但居家隔离的被保险人，并不处于"中高风险地区”。众安保险客服人员称，“保单内容写得很清楚，一定要是中高风险地区，而他也未对三区管理政策，对应中高风险地区有任何关联对等性，其实是两套标准，所以封控区不能代表您处于中高风险地区。”

至于为何第一、第二次理赔成功，而这次却拒赔呢？客服人员给出了这样的解释。“我们给到的是协议理赔，当时也是考虑到沈女士确实有隔离情况，所以我们给到理赔，但是协议理赔结果，不作为本次理赔的依据。”

同样因为小区里有阳性感染者，都是居家隔离，就因为一个叫"封控区"，一个叫"中高风险地区"，保险公司就可以拒赔吗？那第一、第二次的隔离情况，和这一次又有何不同呢？记者注意到，在这款保险的附加条款中，对保险责任还有这样一条约定，被保险人因暴露于特定传染病病原体污染的环境中被隔离的，可以获得相应隔离津贴。对此法律界人士表示，封控小区，是否属于这种情况，需要主管部门进一步界定。

“因为我是觉得如果她的楼栋，是有阳性患者，整个楼栋被封控的，这个很明确是处于特定的病原体污染环境中的，但是如果放大到一个封控小区，能不能被解释为处于这种环境中，可能会有一点争议。”对此，律师表示，“还是要看银保监会，能不能对普遍情况，发一个相应的文，对它进行解释。”

目前，市民沈女士称，众安保险已经主动与她取得联系，答应与她协议赔付。

（看看新闻Knews记者：吴浩亮 乔楚 编辑：周杰）