市十医院胃肠外科开启“无管化”手术新时代

外科手术是治疗严重胃肠道疾病的重要手段，然而手术在去除病灶的同时也不可避免地会给人体带来创伤和应激，因此术后插管成为了“常规”甚至“标配”，一些情况较差的患者甚至会“三管齐下”（胃管、引流管、导尿管）。

插管不仅给患者带来躯体上的痛苦，也给各种术后并发症（特别是术后感染）带来了可乘之机。以导尿管为例，相关统计资料显示，尿路感染占院内感染总量的四成，而80%的尿路感染与留置导尿管有关。能否在保障患者安全、加速术后康复的同时，尽量减少插管呢？记者从市十医院近日举行的专题学术会议上得到了好消息——以“无管化”为主要目标的外科加速康复体系已在十院胃肠外科大面积推广，取得了令人满意的成效。

医生说——手术病人为何要插管
既然术后插管会给患者带来痛苦，又增加了术后并发症的风险，那为何还要插管呢？记者了解到，这与外科发展的历史原因和人体术中和术后发生应激高度相关。

一方面，外科手术技术是在实践中不断更新发展的。以前由于手术技术水平所限，需要通过各种管道来观察患者术后病情变化，久而久之也就逐渐成为临床治疗常规沿袭了下来。另一方面，尽管通过使用各类术中麻醉药、术后镇痛泵可以有效缓解、消除手术带来的创痛，但机体对手术创伤引起的应激却是不可避免的。处在应激状态下的人，会出现消化液分泌增多等现象，而过多的消化液一旦从食道逆流来到咽喉，很容易被误吸进入气管。轻则引发呛咳，重则导致吸入性肺炎，严重时甚至会危及生命，所以要通过插胃管来引流消化液、给消化道减压。一些消化道手术的患者由于创伤较大，术后短时间内胃肠道功能难以完全恢复，故需通过胃管来注入食糜以补充患者术后修复机体所需的营养。除此之外，在手术结束关闭腹腔之前，术者常规会仔细检查手术区域是否存在明显的出血点或创面渗血，但关闭腹腔后就失去了如手术进行时对术区出血直观监测的条件，以往引流管的留置不仅可以通过引流液的颜色来监测手术结束后术区的出血，还可以根据引流液的性状来监测消化道重建的吻合口是否存在渗漏。

手术虽然切除了病灶，但患者仍处于应激反应所带来的炎症状态，会产生一定程度的渗出，故需留置引流管将渗出液导出体外。

此外，无论是局部麻醉还是全身麻醉，都会因为麻醉药物麻痹了将尿液排出体外的逼尿肌而削弱甚至抑制人体的排尿反射，从而导致尿潴留。再加上老年男性患者或多或少都存在不同程度年龄引起的前列腺增生所致的尿路狭窄，更进一步加剧了临床上这种情况的发生，因此留置导尿管也就成了“标配”。

患者说——插管的痛楚难以言说

术后插管的初衷是为了确保患者安全，但客观上却带来了躯体上的痛苦。患者钱阿姨告诉记者，她的两个妹妹都曾在不同时间在不同医院因为不同的胃肠道疾病做过胃肠外科手术，但是不同的疾病却都经历了一个相似的恢复过程，那就是术后一个多星期的“带管生活”，简直是不堪回首的一段经历。鼻胃管的留置由于乳胶管的机械性刺激常引起喉部异物感，以致于在拔管后的相当一段时间里依然不适。腹壁的引流管也常常引起周围皮肤发红、分泌物增加以及异物刺激的疼痛感。而两姐妹也都不约而同的表示导尿管的苦楚让她们印象最为深刻。除外术后活动的不便，还引起了不同程度尿路感染。也正是因为身边亲人这样的遭遇，所以在得知自己必需通过手术来治疗病患时，钱阿姨内心异常焦虑，对自己的手术治疗及术后恢复充满了担忧。
然而，钱阿姨因肠道肿瘤来十院治疗，经过刘忠臣主任团队术前仔细讨论、阅片、个性化制订手术治疗方案，通过腹腔镜结肠全系膜切除术幸运地成为“无管化”手术的获益者。术后身上没有引流管、没有胃管、也没有导尿管，有效镇痛的同时让她术后能尽早下床活动，促进了术后胃肠道功能恢复，仅仅四天就出院了。一家人手术前后对比如此强烈，术前的顾虑与术后的现实反差如此明显也是让钱阿姨姐妹仨感慨至深的原因。

新学说——精准化实现无管手术

尽管按照以往惯例对手术病人留置各种引流管有前述的种种作用，但是在临床实践中，对于未进行手术而怀疑穿孔或出血的急诊病人，医生也需要通过病情分析作出临床判断。术后的患者如果确实发生了出血或者吻合口瘘，留置的引流管并不能避免患者的二次手术的痛苦，所以促使刘忠臣教授以临床实践为基础，以提高患者术后舒适感为宗旨，对手术引流管留置的问题进行了科学反思。据悉，“无管化”手术是十院胃肠外科开展的手术治疗新模式，它是随着外科手术技术的发展，对传统理念的革新与挑战，也是临床实践的大胆尝试。

首先，“无管化”手术并非单纯地追求术后病人的不留置各种引流管路，而是在手术技巧、术后护理技术进一步改进的基础上，集麻醉、外科、护理、重症监护多学科团队协作、全程严密监控管理，对患者肿瘤位置及大小等重要因素经过个体化评估符合条件后有选择性开展的一项新技术，其核心技术是胃肠道肿瘤全系膜精准微创手术。

其次，术中对患者实施的腹横筋膜麻醉可进一步减少阿片类药物的用量，避免了此类药物所致的术后胃肠动力不足的不良反应。手术技术的改进，进一步缩短手术时间，减少术中麻醉药物的用量及液体的输入。同时减少了术中出血和渗液，为术后不留置引流管创造了先决条件，从而“无管化”就避免了引流管对患者的不适刺激和活动束缚。

最后，术后药物从腹横筋膜中缓慢释放达到了术后持续有效镇痛。患者术后无明显疼痛甚至无痛保证了患者术后的睡眠质量、积蓄了体力，为患者早期下床活动促进胃肠道功能恢复奠定了良好的基础。因此，手术技术的改进、麻醉药物用量减少、下床活动提前、胃肠功能快速恢复、患者术后早期恢复经口进食，环环相扣形成一系列良性循环，最终在确保安全的同时，极大程度地提高了患者的手术体验。

十院胃肠外科主任刘忠臣教授介绍，钱阿姨是十院胃肠外科“无管化”手术和快速康复外科的受益者代表之一。他透露，从2015年至今，十院胃肠外科团队已对超过200位患者先后尝试在术后未放引流管，有40余位患者彻底实现“无管化”，即引流管、胃管和导尿管都未放置。患者年龄层次跨65岁～85岁。通过术前的准确诊断，术中的全系膜精准切除和术后的快速康复，患者获得了与既往患者口述经历完全不同的手术体验，极大地减轻了患者身体的疼痛和心理的恐惧。刘忠臣教授表示，今年在不断总结以往积累经验的

同时，力争进一步扩大“无管化”手术的病例数量,改善患者手术体验。

“无管化”手术是以手术技术改进为核心，多学科团队协作下的治疗新模式，解决了手术引流管留置对患者造成不良手术体验的医学难题。    是目前在以提高患者术后舒适感，加强对患者人文关怀为背景的快速康复外科发展理念下的胃肠道手术发展的新方向。

（看看新闻Knews记者：霍云 编辑：胡晓虎）