【七分之一】新医改：让家庭医生真正成为家门口的“健康守护人”

上海，从去年下半年启动了新一轮的社区卫生服务综合改革，由基层的社区医院自下而上，为的就是解决老百姓“看病难”和“看病贵”的问题。那么，此次试点的“分级诊疗”模式都有哪些亮点？实施半年以来，效果又如何呢？《1/7》记者前往最先实行“分级诊疗”试点的单位，闵行区古美社区进行了一番探访。

 “延伸处方”——开药无需再跑大医院，药企直接送药上门 姚强是上海闵行区古美社区的一名家庭医生。99岁的陶文霞老人是姚强的签约病人，老人的一些身体器官已经出现衰竭，冠心病、肺部纤维化接踵而来。为了控制病情，增强免疫力，老人每天需要服用大量的药物，而这当中，有一半的药物都不在社区基本药物的名录内。 为了开这些只有大医院才有处方权的药，几乎每个礼拜，陶文霞老人的女儿、女婿都要往三级医院跑，而他们也都是年过古稀的老人了：排队、挂号、排队、开药，每次开药几乎都要耗去老两口至少半天的时间，其中的精力更难以想象。 

 “以前是早晨去排队，到下午三点钟回来，又要排队挂号，人又很多。三级医院人简直不得了 有时还排不上，我们又不可能去找黄牛，”老文霞老人的女儿崔大敷告诉记者，因为药物的品种、功效不同，每次配药，他们还要去挂不同科室的号，而且还不得不估计医保的相关限制，“我还要算好，这个礼拜开这个，过几天开这个，有一个限制，每张药方不能超过多少钱”。 开药，曾经是让一家人很苦恼的难题。而从去年年底开始，家庭医生姚强也有权开具这些原本不在社区基本药物名录内的药物了。这一全新的举措名叫“延伸处方”。 

 "延伸处方"是闵行、徐汇两个区正在试点的一项创新举措。通俗地讲，它将大医院的处方延伸到了社区，针对已经诊断明确的慢性病，家庭医生可以调阅签约居民在三级医院的处方明细，然后在社区医院的诊疗平台直接下单开方。并且，为了方便居民，延伸处方最多可以开8个星期的药量。 “剂量上是这样，按照药品的正常剂量。当然如果病人是老病人，而且我非常了解他，包括他目前的血压情况作适当调整，或多或少增加，具体量在可控范围内们”，记者只见姚强在社区卫生网络平台上轻轻一点，不到一分钟的时间，一张处方就开出来了。

但姚强向记者强调，一张“延伸处方”不是随随便便就能开的，家庭医生必须在三级医院处方的基础上，结合病患的具体情况，处方开好以后，还需要经过医生本人、药房的再三审核，处方单才会通过电子系统，直达药企的物流平台。 一张处方开开具后，陶文霞老人的女儿只需要到社区卫生中心付完药费，再等半天时间，就会收到药企直接配送的药品。 上海医药分销控股有限公司"处方延伸配送"项目负责人仇艳旻告诉记者，目前上药集团对试点的65家社区都实行“送药上门”的服务，下半年，服务范围会进一步扩大，但是其中所产生的物流成本绝对不会转嫁到居民身上，“我们也不是用成本来考虑这个项目的，而是觉得这是一个真真实实的便民的好工程。” 长处方加上延伸处方，带来的不仅是便利，还有实实在在的优惠。药品由企业直接配送，意味着跳过了"大医院"这个中间环节。举例来说，普通的高血压类药物，价格能便宜15%左右。 

那么，大医院的处方权下沉到社区，会不会动了大医院的奶酪呢？ 为此，上海市医改办副主任许速告诉记者，上海从去年就开始逐步取消药品的加成，而一旦加成取消，附着在药品身上的利润也就不存在了，即便在大医院开药，负担的也只是成本费，“这个是跟上海总体的改革，他是联动的。根据国家的一个政策，药品它一定是要取消加成。” 从上海市医改办副主任许速那里，记者还得到了一组数据：2015年全年，上海市民的总体就诊频次高达2.4亿人次，其中三级医院的门急诊频次达到了8000万以上，而在这部分人群当中，高达30%的病患，大部分是老年人。他们去大医院，只是为了配药。如何让这部分人群下沉、让"小病不出社区"，成为了医疗资源从新分配、优化就医环境的关键。 

家庭医生工作室——“社区健康便利店” 黄鹏宇是平吉一村的家庭医生，每周三下午是他的工作室固定开诊的日子。我们在诊室碰到了黄鹏宇的签约患者，82岁的傅兆鼎。过去的一周时间里，傅老伯的视力从0.5突然降到了0.2。虽然已经做过了一些检查，但是老人觉得，只有让"家门口"的黄医生看看，他才放心。 结合傅老伯的身体情况和检查报告，黄鹏宇初步判断是眼底红斑病变和老年性白内障，如果不及时手术的话，不排除有失明的危险。黄医生随即打开社区服务平台的转诊模块，通过选择医院、科室、医生和排班信息等简单步骤完成了转诊申请。不到一分钟的时间，傅老伯就收到了预约成功的短信。 “我到这里来看病，我自己好像离休干部一样的。我们作为病人来说，找一个医疗部门不一定找得准，因为我们不懂医学知识，除了常见病，有些病应该属于外科还是内科我们自己都搞不清楚。所以在这之前我向黄医生咨询，这就非常准确了。”傅老伯欣慰地告诉记者。 

去年9月，傅老伯成为了闵行区实行分级诊疗制签约的首批居民，新的签约制度简称"1+1+1"模式。居民除了可按照居住地就近选择家庭医生进行签约以外，还可以按照自身健康需求在全市范围内选择一家二级、一家三级医院进行签约。签约以后，除了在医疗机构组合内享受各种优惠，居民还可以依托社区绿色转诊通道，优先获得本市各大医院的专家号源，省去了挂号、候诊等一系列烦恼。 

上海市医改办副主任许速告诉记者，新的分级转诊模式并不是限制老百姓就医，而是规范老百姓的就医秩序，让医疗资源得到更合理的分配，“上海的专家号50%必须先让我们签约居民能够享受，还有在50%的时间，到了这个时间，你老百姓签约居民没有用完，他可以放到社会上去，还可以继续放到社会上去使用。” 自从家庭医生工作室入驻平吉一村以后，这个只有几平方米的空间总是人头攒动。

一个工作室除了配备一名家庭医生、一名家庭医生助理之外，还鼓励志愿者参与其中。黄鹏宇工作室的志愿者全都是他的签约病人。这些老居民告诉我们，从最初的不信任到如今的完全信任，黄医生带给他们的除了及时的诊疗之外，更主要的是一种健康的生活方式。 黄鹏宇原本是一家三甲医院呼吸科的专科医生，见惯了许许多多的病患因为同样一个健康问题一而再再而三地反复就医，令他尤其感触，相比治疗，或许对于疾病的预防、保养才是更为重要的，于是多年前，黄鹏宇转行干起了家庭医生。 “家庭医生工作室的这种产生，源于就是我们的老人太多了，我们的社会处于老龄化阶段。要有家的感觉，在家里面养老，在家里面提供一些简单的医疗便利的服务，同时我利用我们这个家庭医生工作室周边的便利条件，在小区里面，跟居民每次都能见得到，通过这样子，使我们逐步逐步融入到他们家庭里面去，使之一个家庭医生成为他们家里一个成员。” 

 从2010年开始，《1/7》就开始记录上海家庭医生制度的改革过程，我们记录了第一批健康档案的建立，第一批家庭医生的工作。6年之后，已经有超过九百万居民与家庭医生签约，占常住居民的42%，基本覆盖了60岁以上的户籍人口。许速告诉我们，家庭医生将会在接下来的医改中担负更多的责任，与此同时，从政策上重新量化家庭医生的价值，让他们的收入得到保障，也很重要，“过去这种责任关系他是一种行政体制的这种关系，这种行政的体制关系是什么？家庭医生为院长负责，院长为局长负责，实际上我们现在的体制，家庭医生为自己负责，为老百姓负责。为自己负责体现在你首先为老百姓负责，那这一种生产体系改革以后，我认为是改革的关键。”

【七分之一】家门口的“健康守护人”

（看看新闻网记者：戴晶磊）