新一轮医改效果如何?国务院医改办:五项制度保障

今日，国务院新闻办举行深化医改和改善医疗服务情况发布会。国家卫生计生委副主任、国务院医改办主任王贺胜说，新一轮医改启动以来，以分级诊疗、现代医院管理、全民医保、药品供应保障、综合监管等五项制度建设为重点的中国特色基本医疗卫生制度体系政策框架已经基本确立，深化医改在重点领域和关键环节取得了突破性进展，人民群众获得感显著提升。

一、优质医疗资源逐步下沉，基本建立分级诊疗制度

健全完善分级诊疗政策体系，着力推进家庭医生签约服务和医疗联合体建设，推动形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式。各地差别化设置不同等级医疗机构就诊报销比例，引导患者合理有序就医。

一是全面启动医联体建设。推进医疗联合体建设和发展，建立责权一致的利益引导机制，鼓励大医院和基层形成服务共同体、责任共同体、利益共同体、管理共同体。积极推广城市医疗集团、县域医疗共同体、跨区域专科联盟和远程医疗协作网4种模式，所有三级公立医院和1千余家社会办医疗机构参与医联体建设。

二是持续提升基层医疗服务能力。加强基层医疗卫生服务体系建设，安排中央投资474.8亿元支持近2000个县级医院和近11万个乡镇卫生院、村卫生室基础设施建设，改善医疗服务条件，提高基本医疗卫生服务公平性和可及性。继续推进基层医疗卫生机构综合改革，激发基层机构活力。实施基层中医药服务能力提升工程，在3万多个乡镇卫生院、社区卫生服务中心建立中医综合服务区。全国1.3万家医疗机构开展远程医疗服务，远程医疗已覆盖所有国家级贫困县。超过一半的三级医院开展日间手术试点。医疗服务网络更加健全，县域内就诊率进一步提升。

三是进一步加强以全科医生为重点的基层人才队伍建设，稳步推进家庭医生签约服务。通过全科专业住院医师规范化培训、助理全科医生培训、定向医学生免费培养、转岗培训等多种途径，加快壮大全科医生队伍。安排中央投资50亿元支持314个全科医生规范化临床培养基地项目建设。连续8年实施农村订单定向免费医学教育，为中西部乡镇卫生院招收培养了4.3万名定向本科医学生，实现中西部每个乡镇卫生院1名从事全科医疗本科医学毕业生的全覆盖。截至2016年底，培训合格的全科医生达20.9万人，每万人口拥有全科医生1.5人，较2012年底增长近一倍。推动改变基层服务模式，将间断性服务转变为连续性、责任式的健康管理，促进基本医疗卫生服务切实落地，加快形成“小病在基层、大病到医院、康复回基层”的合理就医秩序。各地坚持以需求为导向，开展家庭医生签约服务，制定多层次签约服务包，完善相应的激励机制。组建家庭医生团队，重点为老年人、孕产妇、儿童、残疾人等人群提供服务，将建档立卡贫困人口纳入签约范围。

二、全面破除以药补医机制，逐步完善现代医院管理制度

全面推开公立医院综合改革，全部取消药品加成，取消了实行60多年的药品加成政策。改革地区紧紧围绕破除以药补医、创新体制机制、调动医务人员积极性三个关键环节，建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制。

一是逐步完善公立医院管理体制和治理机制。逐步完善现代医院管理制度，推动政事分开、管办分开，加快实现医院治理体系和治理能力现代化，进一步加强公立医院党的领导。完善医疗机构综合绩效考核，将服务评价、内部管理、持续发展，以及控制费用、调整收入结构等医改目标导向体现到对公立医疗机构的绩效考核中。

二是稳步推进医疗服务价格改革。按照“腾空间、调结构、保衔接”的路径，取消药品加成，按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，同步调整医疗服务价格，重点提高诊疗、手术、康复、护理、中医等体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格。逐步理顺不同级别医疗机构间和医疗服务项目的比价关系，推动建立新的补偿机制，公立医院公益性明显强化。做好价格调整与医保制度衔接，减轻群众的就医负担。放开非公立医疗机构提供的医疗服务价格、公立医疗机构提供的特需医疗服务价格，以及其他市场竞争比较充分、个性化需求比较强的服务价格。全面推进按病种收费改革，积极推进按疾病诊断相关分组(DRG)收付费方式改革试点工作，初步建立有利于费用控制、操作简便、便于监管的新型医疗服务定价机制。

三是持续发展社会办医。支持社会力量提供多层次多样化医疗服务，各地制定新的区域卫生规划，向社会公开医疗机构设置和规划布局调整等信息，为社会办医预留床位、诊疗科目、大型医用设备配置空间，取消对个体诊所的规划布局限制。优化审批流程，将营利性医疗机构的设置审批改为后置审批。民营医院数量达到1.8万家，占医院总数的60%。有10.5万名医师多点执业，其中到社会办医的超过60%。

四是加快发展健康产业。制定出台促进健康服务业发展政策文件，鼓励社会资本积极进入健康服务领域，进一步扩大市场开放，强化政策支持，不断加强健康服务人才供给，强化科技和产业支撑，推动健康医疗与养老、旅游、体育、互联网、食品等领域融合，不断满足群众多样化、差异化、个性化的健康需求。积极推进医养结合，推进中医药融入养老全过程，目前全国80%以上的医疗机构为老年人开设了挂号就医的绿色通道，50%以上的养老机构能够以不同形式为入住老年人提供医疗卫生服务。

五是不断调动医务人员积极性。创新人事管理方式，着力建立能进能出、能上能下的灵活用人机制。鼓励地方对编内和编外人员同岗同酬。健全绩效考核制度，建立与岗位职责、工作业绩、实际贡献紧密联系的分配激励机制，做到多劳多得、优绩优酬。严禁给医务人员设定创收指标，切断与药品、耗材等直接利益联系。按照“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”的要求，公立医院薪酬制度改革试点工作在30个省份的68个城市顺利实施，并逐步扩大试点范围，试点工作取得阶段性成效。

六是大力改善群众就医感受。从2015年起，在全国卫生计生系统实施进一步改善医疗服务行动计划，推动医疗服务高质量发展。通过优化服务流程、信息化手段、推行日间手术等措施减少排队次数、缩短缴费和候诊时间，4100余家医院可以为患者提供信息查询和推送服务，是3年前的4倍，超过86%的医院实现同级检查检验结果互认，让信息多跑路，让群众少跑路，有效减少了患者在医院内的重复排队、缴费、检查等情况和往返医院次数。实现“一预约两缩短”：所有三级公立医院都已应用信息技术普遍开展预约诊疗；3年来门诊患者全程候诊平均时间缩短超过10分钟，有些医院缩短超过1小时；一半以上三级医院开展了日间手术，有效缓解了住院手术难、住院等候时间长的问题，平均住院日缩短到10天以内。

三、保障能力不断增强，加快健全全民医保体系

在较短时间内织起了全世界最大的全民基本医疗保障网，参保人数超过13.5亿，参保率稳固在95%以上。城乡居民基本医保筹资和保障水平大幅提升，人均财政补助标准由2008年的80元提高到2017年的450元。进一步扩大保障范围，发布2017年版医保药品目录，新增375个药品，增幅17%，其中包括39种国家谈判药品；将29项医疗康复项目纳入医保基金支付范围。重特大疾病保障机制逐步健全，医保“救急难”“救贫困”的托底功能加快完善。

一是基本整合城乡居民基本医保制度。着力促进城乡居民享受公平待遇，按照统一覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理要求，加快整合城乡居民医保制度。福建、安徽、海南等地积极探索创新，理顺医保管理体制，切实发挥医保对整个医改的牵引带动作用。

二是稳步推进基本医保异地就医直接结算。建成国家异地就医结算信息系统，建立异地就医资金结算机制。坚持与整合城乡居民医保制度和建立分级诊疗制度相结合，在引导参保人员有序就医的前提下，减少患者“跑腿”“垫资”的压力。开通跨省异地就医定点医疗机构，基层定点医疗机构进一步增加，实行跨省就医住院费用直接结算，有效减少人均垫付资金，不断缩短结算资金周转期。全国31个省（区、市）及新疆生产建设兵团全部接入全国异地就医直接结算系统，实现全国联网。

三是全面建立城乡居民大病保险制度。2012年开始在全国试点推广大病保险制度，目前已覆盖10.5亿城乡居民基本医保参保人。部分省份建立了职工大病保险制度，并与基本医疗保险、大额医疗费用补助、补充医疗保险、医疗救助等制度紧密衔接。改革完善大病保险承办机制，基本实现商业保险机构承办全覆盖。2016年大病患者合规医疗费用报销比例在基本医保基础上平均提高12个百分点左右，1100多万人受益，有效减轻了大病患者看病就医负担。

四是大力实施医疗救助制度。重特大疾病医疗救助对象范围从城乡低保对象、特困人员拓展到农村建档立卡贫困人口、低收入救助对象和因病致贫家庭重病患者。积极推进医疗救助与基本医疗保险、大病保险及相关保障制度衔接，全国96%的县（区、市）实现了医疗救助与基本医疗保险费用“一站式”结算。

五是建立疾病应急救助制度。为解决需要急救的患者因身份不明、无能力支付医疗费用等原因得不到及时有效治疗的问题，2013年启动建立疾病应急救助制度，已累计救助近70万人次，解决了医院承担紧急救治任务的后顾之忧，有效防范了冲击社会道德底线事件的发生，彰显了我国医疗卫生事业的社会主义特色和本质。

六是持续深化医保支付方式改革。进一步加强医保基金预算管理，大部分统筹地区开展了按病种、按人头、按服务单元等支付方式改革，多元复合的医保支付方式逐步建立。医保经办机构和定点医疗机构间的谈判协商机制与风险分担机制不断完善。超过200个城市实行按病种付费的病种数达到100个以上，按项目付费占比明显降低，逐步使药品、耗材等由医院的赢利端转变为成本端，对医疗、药品领域改革起到强大撬动作用。开展按疾病诊断相关分组（DRG）收付费改革试点。同步推进医疗机构临床路径管理，组织制定临床路径总数超过1200个，着力保障医疗质量安全。

七是加快发展商业健康保险。稳步推进保险业参与各类医保经办工作，大力发展健康保险产品，满足群众多样化健康保险需求。100多家保险公司开发了涵盖疾病险、医疗险、护理险、失能收入损失险等四大类3500多个保险产品。16家保险公司在全国30个省（区、市）承办大病保险业务。

八是大力实施健康扶贫工程。大病保险起付线降低50%，提高封顶线，推动建立健康扶贫补充保障机制，贫困人口医疗费用个人自付比例从2016年的43%下降到2017年的19%。实施“三个一批”行动计划，截至2017年底，已经分类救治420多万名大病和慢性病贫困患者。截至2017年10月，因病致贫返贫贫困户已经脱贫493万户，占因病致贫返贫总户数的46%，脱贫速度与全国建档立卡贫困户脱贫基本保持同步。

四、全流程改革发力，日益完善药品供应保障

实施药品生产、流通、使用全流程改革，调整利益驱动机制，促进医药产业结构调整和转型升级，保障药品安全有效、价格合理、供应充分。同步改革耗材采购办法，全国所有省份对全部或部分高值耗材实行阳光采购，山东、宁波等地还积极推行耗材集中采购，切实挤压虚高价格。

一是全面实施国家基本药物制度。在所有政府办基层医疗卫生机构和88%以上的村卫生室实施基本药物制度并实行零差率销售。完善基本药物目录，现有品种520个，保证基本药物的公平可及。推动优先使用基本药物，加强国家基本药物制度与公共卫生、医疗服务、医疗保障体系的衔接。

二是着力提升药品供应保障能力。完善短缺药品供应保障机制，建立供应保障分级联动应对机制，开展了短缺药品基础信息核查和监测分析，综合运用定点生产和市场撮合、应急生产和进口、加强供需对接和协商调剂、完善储备、打击违法违规行为、强化罕见病用药政策等6类靶向精准措施，分类比较好地解决了130多个临床急需药品短缺问题。改革药品审评审批制度，鼓励儿童药品研发，畅通特殊人群用药及罕见病用药、临床急需药品的审评审批专门通道。提高药品审评审批标准，开展药品上市许可持有人制度试点，鼓励药物研发创新。改革完善仿制药供应保障及使用政策，开展仿制药质量和疗效一致性评价，促进仿制药研发创新，提升质量疗效。

三是加快推进药品招标采购工作。以省（区、市）为单位进行药品网上集中采购，新一轮采购平均降价15%左右。鼓励跨区域联合采购和专科医院开展药品、高值医用耗材等联合采购。公立医疗机构药品采购“两票制”在综合医改试点省和前四批公立医院改革试点城市全面推行，进一步规范流通领域各方行为，流通环境明显改善。

四是不断完善药品定价机制。深入推进药品价格改革，取消除麻醉和第一类精神药品之外绝大部分药品的政府定价，实际交易价格主要由市场竞争形成。通过完善药品采购机制、发挥医保控费作用、强化价格行为监管、健全药品价格监测体系等综合施策，引导市场形成合理价格。对部分专利药品、独家生产药品采取国家价格谈判。

五是持续规范药品使用。开展基本药物目录评估，研究制定优先使用国家基本药物的激励政策。开展医院总药师制度建设试点。加强药事管理，落实处方点评等制度，重点监控辅助性、营养性等高价药品，规范用药行为。

五、政策设计逐步健全，加快建立综合监管制度

围绕转变政府职能，按照简政放权、放管结合、优化服务的要求，完善监管模式，提升监管效能，逐步建立政府监管主导、第三方广泛参与、医疗机构自我管理和社会监督为补充的多元化综合监管体系。

一是逐步完善监管机制。完善综合监管“双随机、一公开”机制，建立黑名单制度，重点强化医药质量和医疗卫生服务行为监管，完善标准和质量控制评价评估体系，加强医药卫生机构准入和运行监管，强化事中事后监管，规范从业机构和人员的行为。

二是积极创新医保监管方式。加强对医疗保险经办、基金管理和使用等环节的监管，完善医疗保险对医疗服务的监控机制，推进医保智能监控系统应用。将医保对医疗机构的监管向医务人员延伸，逐步实现对门诊、住院、购药等各类医疗服务行为的及时监控。

三是持续强化药品全流程监管。以基本药物为重点，加大药品生产、流通等环节的监管力度，推动药品监管全品种、全过程覆盖，抓好药品抽验和不良反应监测，保证安全有效。

四是着力提升医疗卫生机构监管科学性。落实区域卫生规划，加强对医疗卫生机构的规模、结构和布局监管。实行综合绩效评价，推动医疗卫生机构注重社会效益、规范服务行为、提升服务质量，促进可持续发展。

王贺胜说，总的看，医改持续强劲向纵深推进，关联性、标志性改革全面启动，普惠型、兜底型民生建设相继推开，基本医疗卫生制度加快建立，信息化和大数据在破解医改难题方面作用凸显，多项主要健康指标已优于中高收入国家平均水平，人民健康水平实现“一升两降”。