复兴空难最终报告：人为疏失外 发动机焊接点竟有裂痕

台湾复兴航空GE235班机去年2月4日，从台北松山机场飞往金门，起飞仅2分56秒后就在南港坠入基隆河，造成43人罹难，其中28人为大陆游客。台湾“飞安会”今天公布事故调查最终报告，直指肇祸原因是机师误关正常引擎的人为疏失。此外调查人员还发现，飞机发动机的焊接点竟然有裂痕。

台湾“飞安会”表示，在去年7月公布的黑盒子完整抄本中显示，飞机起飞后二号发动机发出熄火警告，不过无异状的一号发动机却被人为关闭，最终2台发动机皆呈现无运作状态，导致飞机坠毁。而坠机前8秒，机师更突然惊呼：“哇，油门收错了”。

今天公布的最终调查报告显示，飞航组员并未确认《执行手册》内规范的“不正常与紧急程序”以辨识该故障，也未依程序执行改正措施，以致操控驾驶员误关仍正常运作中的一号发动机油门。最终因航机的高度不足，无法及时成功启动发动机而导致事故。

“飞安会主委”黄煌辉在记者会上沉痛表示，这次空难几乎是“人为操作不当”，呼吁各航空公司必须要加强飞航人员训练，公司内部管理也要加强，民航单位对航空公司督导也要落实，希望下次不要再有此情形发生。

让人意外的是，在“飞安会”最终调查报告中，除机师关错引擎外，调查也发现该飞机发动机焊接点出现裂痕。调查人员测试了三个发动机，出现传输线有讯号不良的情况，进而发现焊接点有裂痕。制造厂商知道该现象很长一段时间，但认为是老化。但测试人员发现新的发动机也会出现该情况，原因应该不是老化，因此要求厂商改善。

（编辑：顾佳明 施荔）