视频 | 规范诊疗提质增效 上海医保支付DRG/DIP2.0版明年落地

今天（12月20日），记者从上海医保支付方式改革大会上获悉，自2019年试点以来，经过5年探索，上海目前已初步形成多元复合的新型医保支付体系，同时采用DRG和DIP两种按病种打包付费的模式，覆盖开展住院服务的医疗机构520余家。根据国家医保局要求，从明年起，上海DRG/DIP2.0版将正式落地。

DRG 即按疾病诊断相关分组和 DIP 按病种分值付费，是我国医保制度改革中两种重要的医保支付方式；过去，医保实行的是按项目付费，即参保人花费多少，医保就向医院支付多少，这种模式有时容易滋生过度医疗行为，而在DRG和DIP模式下，同一类患者、同一种疾病、同一种治疗方式，采取相同的价格，可引导医生回归对症下药。

作为全国最早一批开展试点的城市，当前上海已实现DRG/DIP付费全覆盖，通过5年实践，形成了三级医院按DRG付费、二级以下医院按DIP付费、以及中医药优势病种付费、按病种床日付费的“四位一体”多元支付新机制，旨在达成即注重医疗服务质量、又控制不合理的医疗支出，且能引导医院得到合理补偿得以发展的多方共赢目标。

上海市申康医院发展中心党委书记赵丹丹表示，规范诊疗行为，共同控制医疗费用的不合理增长，共同引导医院，规范医院药品耗材的准入、采购和使用。合理检查、合理治疗。

针对DRG/DIP付费体系下，一些医院可能存在选择病人、复杂疾病患者被推诿的情况，上海的做法是对老年患者、肿瘤、尿毒症等重大疾病和慢性病患者、重症患者、以及高龄产妇等重点人群，予以医保支付加成，通过对支付权重的调整，解除医院收治复杂病人的后顾之忧。

同时，上海医保还对创新药、创新药械的使用给予特别激励，包括按实际使用支付、倾斜支付、不设控制比例等多项措施，确保医院不因费用因素影响创新药品的合理使用。

此外，针对一些疑难杂症或复杂重症产生高费用的患者，在国家给予的5%特例单议制度基础上，上海创新开通了特例单议“绿色通道”，对满足一定条件的病例进行自动化评审，进一步解除医务人员的压力。

医保部门表示，近三年，上海医保整体总额预算平均增速在12.7%左右，因此上海的支付改革并不是“内卷”改革，而是医保、医疗提质增效的改革。目前，上海已全面落实国家要求，并结合本地实际，细化形成了上海DRG/DIP2.0版，其中DRG分组1534组、DIP核心分组8802个。