视频 | 医保岂可“保”非法收益 骗保黑手如何斩断

央视新闻日前报道，黑龙江哈尔滨的4家药店，伪造上万张手写处方，涉及总金额超过亿元，而且假处方涉及临床价值高、患者急需的“特药”。报道引发各方高度关注，目前，涉案的4家“双通道”药店已经全部被解除医保服务协议，并停业配合调查。

国家医保局根据大数据筛查线索发现，在黑龙江哈尔滨的一家药店，有96名参保人从药店购买药品金额特别巨大，金额最高的一名参保人两年里居然买了160盒单价7140元的苏可欣，涉及金额超百万元，远超合理用量。

苏可欣适用于慢性肝病相关的血小板减少症，一般在介入手术之前短期服用5天，属于特殊疾病用药也就是“特药”。“特药”一般临床价值高、患者急需、替代性不高。不少地区的“特药”可以享受不设起付线，报销比例超过80%，以及提高报销上限等政策。

目前，公安部门已对4家涉事药店全部刑事立案，共冻结医保基金6223万元，采取刑事强制措施和治安处罚共计51人，其中刑事拘留13人，取保候审15人，行政拘留3人。

而在哈尔滨，除了这4家药店，还有其他部分药店存在无处方开具处方药、特别是无处方开具特药的情况。针对上述问题，医保部门表示，下一步，哈尔滨市将持续深挖、彻查严打，开展全行业排查整治。

事实上，近期有多起医保骗保案件受到关注。国家医保局的飞检和地方医保部门的专班调查之下，无锡虹桥医院、昆山虹桥医院、代县和平医院等五家山西省内医院被发现存在影像造假骗保、伪造医学文书、虚构诊疗服务等典型问题。

医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，但在不法分子眼中，“救命钱”却成了“唐僧肉”，骗取医保可谓不择手段，花样出尽。

我们梳理相关案例后发现，情况有很多种。有些是医疗机构伪造病历、票据、虚开药品或检查、虚假报销或串换诊疗项目、虚增诊疗费用、“挂空床”，有些是涉及国家工作人员利用职务便利，侵占医保基金。也有个人冒用他人医保卡、超量购买药品后转卖牟利、重复报销医疗费用或隐瞒不属于医疗保障基金支付范围的支出。

特别是有部分定点医保机构，通过单位职工收集大量医保卡，采取填写虚假入库单、虚增药品数量等方式进行药品登记入库，并且有规律地用医保卡挂号，开具虚假处方单，虚假交费，进而骗取医保报销款。这种行为隐蔽性强，时间跨度可以长达好几年，有的涉案金额甚至高达几千万元。

还有一些护理康复医院，以免费体检、康复的名义，吸引持有医保卡的老人过来简单体检，或不经体检，就直接用老人的医保卡办理住院手续，在老人不需要住院，实际也没有住院的情况下，虚开、多开药品和检验护理等费用，骗取医保基金。

在针对医保骗保的新一轮打击查处中，医保局大数据中心筛查是怎样发挥作用的？欺诈骗保的花样仍在不断翻新，监管又该如何持续发力？

卫生政策专家俞卫指出，通过大数据筛查，能观察到金额过大、超量用药的可疑情况。今后，大数据还需要结合综合联网，例如，可以做到处方联网。所有拥有开具处方能力的医生应该进入带有药房数据库的系统，在系统内开具电子处方。所有数据都联网的情况下，医保部门就能清楚看到某个处方是从哪个医院哪位医生那里开出来的。与此同时，各家医院也应该加强自查自管，把医保基金牢牢看住、妥妥用好。