视频 | 上海发布医保门诊共济实施办法 哪些人更受益？

上海日前发布了《健全上海市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》。《实施办法》改进了职工医保个人账户计入办法、规范个人账户使用范围，以提高医保基金使用效率，进一步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平、更可持续。

《实施办法》明确改进个人账户的计入办法。从2023年7月1日起，在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入本人个人医疗账户不变，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，具体标准不变。

门诊共济保障方面，《实施办法》通过简化在职和退休人员分类、适当降低各类人员门急诊自负段标准、梯度调整报销比例，来合理提高看病就医人员的医疗保障待遇水平。

复旦大学公共卫生学院教授陈文表示，以前比较强调住院保障，在门诊保障方面相对比较薄弱，现在这一次的实施办法一方面能够提高门诊共济保障的水平，另一方面也能提升基本医疗保险基金的使用效率。

以一位28岁的在职职工为例，当年在本市三级医院发生门诊医疗费6000元。按照现行个人账户计入标准，假设该职工个人账户是2210元，按照现在标准，共付段按照50%报销比例，全年门诊现金支付医疗费2645元。改革后，该职工个人账户为2000元，共付段报销比例提高到70%，全年门诊现金支付医疗费为1550元，负担大大减少。

从这个例子来看，虽然个人账户资金减少了，但是后续的自负费用大大降低了，这样的情况符合每一个人吗？此次政策调整后，哪些人群更受益？

陈文教授表示，从保险的程度上来说，每个人都随着统筹能力的提升都受益了，因为增强了抵抗风险的能力。但是对于医疗费用发生略高的参保人员而言，他从统筹基金得到的报销金额就越多，他的受益就越多；退休人员，虽然他的账户拨入的金额没有变化，但是他保障的待遇提升了，所以他也从中获得了更大的获益。