华山模式破解慢病管理难 糖尿病医联体静安显成效

静安区糖尿病三二一综合管理模式

家住静安区南京西路街道的何阿姨是患病14年的老糖友了，前前后后跑过不少家医院，但是糖尿病需要一直随访、调整用药，每次一想到又要去大医院排队、挂号、等候，头就大了，偶尔偷个懒拖一拖吧，血糖就“飙车”。真是烦不胜烦啊！

听说，街道社区卫生服务中心有一个“糖尿病三二一”专病门诊，于是何阿姨早上买好菜就顺路去坐了坐。没想到，接诊的是复旦大学附属华山医院内分泌科鹿斌副教授。

鹿教授对她进行了详细问诊，帮她建立了个人糖尿病治疗档案，并安排她前往静安区中心医院做进一步检查。根据中心医院反馈的何阿姨各项检查结果，鹿教授为她制订了一份个性化的治疗方案；此后，静安区中心医院的医生根据何阿姨血糖控制情况对方案进行及时调整；南京西路街道社区卫生服务中心的医生则进行长期跟踪、随访工作和控糖效果反馈。现在呀，何阿姨的血糖指标已经得到了很好的控制啦！

华山医院内分泌科鹿斌副教授在社区医院给患者就诊

方便又快捷 大专家进驻小社区

静安区的社区卫生服务中心里，像何阿姨这样的糖友们可不少，他们都是静安区医联体框架下“糖尿病三二一”综合管理体系的受益者。

南京西路社区卫生服务中心

有了“糖尿病三二一”专病门诊，不仅方便快捷，更有实实在在的优惠：在华山医院挂一个专家门诊需要提前2周预约，还不一定每次都能约上，糖尿病人需要经常定期随访，如果想长期血糖管理，这个时间成本可真是不少；而在社区卫生服务中心挂号，路程近而花费低，还能保证有充足的诊病时间；常用的降糖药在社区医院价格也更便宜，社区的医保报销比例还高，相当于享受到了双份实惠。

在市卫计委及卫生局的支持下，2011年底静安区开始探索建立糖尿病区域化医联体模式，2012年底，静安区糖尿病三二一管理项目正式成立，建立了以华山医院为主导，静安区中心医院为保障，社区卫生服务中心为基础的区域医疗联合体。

“糖尿病三二一”项目的开展不仅把专家门诊开到了老百姓家门口，更是为糖友们配备了双向转诊机制，提供了个性化的长期慢病管理方案。在社区的糖尿病门诊中，大部分病人可以完成胰岛功能的评估、糖尿病并发症的筛查、个体化治疗目标及方案的制定和调整。若血糖控制不佳、出现急性糖尿病并发症、严重慢性并发症或严重合并症的病人，则可通过绿色通道，尽快转诊至二级或三级医院，收治入院。待血糖控制平稳，急慢性并发症或合并症得到控制，则可转回社区卫生服务中心进行随诊。

手把手带教 让社区医护成为一线担当

“三二一”项目说来范围不大，但是要培养起一支分工明确、配合默契、专业基础扎实的慢病管理队伍尤为重要。

华山医院内分泌科叶红英教授在石门二路社区服务中心看门诊

社区卫生服务中心是项目的基础和核心，负责糖尿病病人档案的建立、日常门诊随访、并完成初步的生理病理及并发症检查，包括胰岛功能、糖化血红蛋白、尿白蛋白比肌酐及颈动脉超声等。

二级医院是该项目的重要保障，因为静安区中心医院是华山医疗集团成员，二级医院是该项目的组织保障，它负责大部分的糖尿病并发症筛查工作，包括眼底摄片、肌电图、震动感觉阈值、头颅CT及MRI等糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变及糖尿病大血管病变等的筛查，确保整体项目的有序推进。三级医院在是该项目的质量控制及指导，主要解决一些疑难、危重患者的诊断和治疗，负责一、二级医院不能完成的并发症及合并症的检查。运作好这个模式，不仅要有专业本领过硬的领头专家，更要有授人以渔的恒心和毅力。

4年来，华山医院及静安区中心医院的内分泌科专家组成了核心专家团，定向对接一所社区卫生服务中心的带教事宜。他们每周在社区开设半天带教门诊，在筛查高危人群、建立档案、详细问诊、解读报告和制定调整方案的过程中实时培训，手把手地带教社区医生护士。此外，每个季度专家组定期组织糖尿病专业讲课和病例讨论。项目核心组成员牵头，组织上海市各大医院的内分泌科专家编写了《社区2型糖尿病诊疗规范及双向转诊》教材，为社区医护人员提供学习参考材料。

社区医院还开设了每周一次的糖尿病友主题科普教育，由社区医生或护士进行讲座，一对一地答疑解惑，帮助糖尿病人学习自我管理。华山医院内分泌科胡仁明教授牵头制作了教育片《抗糖路上爱相伴》，由各个渠道免费发放给患者，让大家在快乐看剧的同时学习糖尿病的相关知识。除了主动来社区登记建档的糖友之外，在每年一次的糖尿病高危人群筛查活动期间，社区医生还会有针对性地对区域内糖尿病高危人群进行健康宣教和筛查，以便及早发现，及时治疗。

建立普适模式 在全市可复制能推广

作为社区糖尿病医疗团队负责人，华山医院内分泌科主任李益明教授表示，糖尿病三二一行动是慢病管理的一个新举措，它充分利用了三级二级医院的技术优势和社区家庭医生的健康管理优势，以医防结合的形式，将患者的奔波及带来的防治脱节成功化解，“对于一些行动不便、血糖控制不好的患者来说，在社区就能享受到二三级医院专家的诊疗服务，无疑是一种福音。”三级医院将医疗服务主动下沉，不仅仅优化了医疗资源配置，让一、二级医院更好地发挥作用，让广大百姓受益，同时在长期的慢病管理跟踪中，也为慢病科研项目积累了大数据库，为三级医院的临床研究提供了一片更广阔的天地。

图为李益明主任为糖尿病患者授课

近年来，静安区“三二一”项目管理逐渐形成了分工明确、优势互补、配合顺畅的“糖尿病防治一体化综合管理体系”，在老静安区覆盖的5个社区卫生服务中心的2型糖尿病总数已达3200余例，已完成糖尿病门诊3800余次，专题培训300余次，培训社区糖尿病专科医护人员200余人。电子化档案管理率达84.23%，并发症筛查率为82.77%，随访率为65.46%。基线促泌剂、二甲双胍、胰岛素、阿司匹林的使用率分别为47.6%、30.1%、14.6%、17.5%，药物的不合理使用率达到54.4%。调整诊疗方案后，经过长期的随访，空腹血糖达标率提高12.4%，糖化血红蛋白达标率提高45.0%，血压达标提高38.5%，血脂达标率提高50.6%。2014-2015年在该项目基础上，5家社区卫生服务中心分别开展了2次糖尿病高危人群筛查，共筛查出615例糖尿病人，纳入该项目管理中。在市卫计委基层处的支持下，由华山医院内分泌科牵头，目前已将该项目推广至上海市包括嘉定、徐汇、宝山、闸北、闵行等5个区的12个社区卫生服务中心，培训了相关基层医护人员30余人，培训形式包括集中授课，实地指导，现场观摩及参观等等，得到了热烈反响。

期待未来，类似的管理模式能够为更多的社区居民带来福音！

（看看新闻Knews记者：黄伊罕 编辑：叶蓉）