在读女大学生患重病理赔遭拒 浦东法院组织调解

上海大学在读女大学生小罗（化名）不幸罹患“系统性红斑狼疮”，还好，学校为她在太平养老保险股份有限公司上海分公司（下称太平公司）投保了住院团体医疗保险、住院津贴团体医疗保险等险种。可是，当小罗向保险公司申请理赔时，却遭到拒绝。

今天（6月25日）下午，上海市浦东新区人民法院殷勇院长担任审判长，公开开庭审理了这起人身保险合同纠纷案件。来自浦东新区的人大代表、政协委员和学校教师、学生50余人旁听庭审。最终，本案由法院当庭成功调解。

案情回顾：女大学生患红斑狼疮 向保险公司理赔遭拒

小罗是上海人，5年前考入上海大学，并在该校就读至今。小罗入学后，上海大学即为其在太平公司投保了住院团体医疗保险、住院津贴团体医疗保险等险种，保险期间持续至今。2017年4月6日，小罗因身体不适住院治疗，被确诊为“系统性红斑狼疮”，2017年4月25日出院，此后又多次入院治疗。按照保险条款的约定，太平公司应当全额理赔小罗支出的医疗费自负部分及住院津贴共24598.88元。2017年7月，小罗向太平公司申请理赔，但遭到拒绝。
太平公司认为，小罗虽然是2017年4月被确诊患有系统性红斑狼疮、狼疮性胃肠道损害等，但据病史记录记载，小罗已“反复上腹痛伴呕吐10年”，而这是狼疮性胃肠道损害的典型症状。可见，小罗投保前已患有红斑狼疮或已出现症状，属“带病投保”，符合保险合同约定的免责情形，被告依约不负理赔责任。

庭审现场：法官归纳争议焦点  双方展开激辩

合议庭认为，本案的争议焦点是，被告能否援引其所称免责条款，拒绝承担给付保险金的责任？

被告提出，系争保险条款第五条“责任免除”约定：因被保险人在投保前已罹患的疾病或已出现的症状，造成其住院或医疗费用支出的，保险人不负给付保险金责任。被告辩称，原告的情形符合该条款约定的免责范围，被告可以不予赔付。

首先，该条款本身约定不明确，导致双方就其理解产生分歧。被告认为，只要原告出现上腹痛、呕吐等症状，即便未确诊为系统性红斑狼疮，也属“带病投保”，属于免责范围。原告则主张，仅在被保险人于投保前出现因系统性红斑狼疮导致的上腹痛、呕吐症状时，才适用该条款。而且法院在质证中查明，2008年6月至2017年3月，原告曾因上腹痛、呕吐多次至其他医院就诊，但诊断结论均为胃肠炎或考虑胃肠疾病可能性大。根据法律规定，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于条款提供方即被告的解释。

其次，保险条款虽然约定免责条款，但存在适用前提：即被告在订立保险合同时已就相关疾病或症状向投保人进行了明确询问。原告认为，本案中，投保人上海大学在为原告投保2016年度团体人身保险时，被告投保单询问内容包括“系统性红斑狼疮”，但未问及其他胃肠道疾病或症状。对此，投保人上海大学已作如实回答。在此情况下，如允许被告援用免责条款，对所有未经询问的其他投保前所患疾病或症状一概免责，无疑将使保险人逃避其依法应承担的义务，也与诚实信用原则相悖。

法庭辩论结束后，原被告双方均表示愿意在法庭主持下进行调解，并自愿达成调解协议：被告支付原告保险金24598.88元，诉讼费由被告承担。

法官说法

本案一审调解结案后，殷勇院长以审判长身份，就案件审理中发现的相关问题，向原被告双方作进一步释明。

殷勇院长指出，本案原告是一位年轻的女大学生，不幸罹患重病，法官对其处境深表同情。投保人上海大学已为原告购买了团体人身险，在投保过程中也已本着诚信原则履行了如实告知义务。现在原告起诉要求被告赔付确诊之后支出的医疗费用及住院津贴，合议庭认为，原告的诉请合法、合情、合理。
当前，随着保险业的发展和大众保险意识的增强，越来越多的学校为在校学生购买团体人身保险。而在司法实践中，校园团体险的投保和理赔均存在一些问题，容易引发纠纷诉讼。本案就是其中比较典型的案例。

殷勇院长指出，本案争议的核心是一对互相关联的法定权利义务：保险人的询问权利、以及投保人的如实告知义务。它们的法律依据都是保险法第十六条第一款。我国保险立法采取的是询问告知主义，也就是说，投保人没有主动告知的义务，告知的范围仅以保险公司询问的事项为限，保险公司没有询问的，投保人无需告知。这一权利义务配置模式是法律直接设定的，不能通过合同约定免责条款的形式加以免除。尽管本案是团体险，批量缔约，手续简化，询问的内容也相对简单，但保险人承担的法定责任并不因此减少。

当然，投保人也有如实告知的义务。殷勇院长提醒，相对于个人险来说，校园团体险的如实告知具有一定的特殊性。根据法律规定，学校告知的范围不仅包括自身已知或应知的事项，还应包括被保险人（学生）知道或应当知道的事项。换句话说，如果学校因为对学生状况的不了解，而在投保时对保险公司的询问作出了不实陈述，那么在发生保险事故后，学生很有可能无法得到理赔。

（看看新闻Knews记者：吴海平 实习编辑：王文頔）