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孕妇产检HIV阳性未获告知致新生儿感染 官方回应

时讯

四川省宜宾市卫生局官方微博

2017-03-28 07:29

宜宾市卫生和计划生育委员会

关于王某投诉市妇幼保健院侵权事件的情况说明

2017年2月27日,王某到我委投诉宜宾市妇幼保健院侵犯其知情权,导致其妻曾某产下可能感染艾滋病新生儿。我委接到投诉后,立刻向市妇幼保健院了解情况,要求市妇幼保健院立即依法做好调查并与王某进行沟通,妥善处理该投诉。通过前期了解核实相关情况后,2017年3月21日上午,由我委多名工作人员组成的调查组到市保健院进行现场调查,调阅了原始记录,查看了相关制度,与相关人员进行谈话。现将情况说明如下:

一、基本情况

曾某于2016年6月29日前往市妇幼保健院做妇科检查,并于7月4日找妇产科刘仁惠医生进行早孕检查,发现其已经怀孕,刘医生便对其进行孕产妇建卡管理,并通知其返回医院进行孕早期相关检查。曾某于7月5日返回医院刘医生处进行检查,刘医生按相关规定要求曾某进行“艾滋病、梅毒和乙肝”等相关检测,7月6日医院出具的检验结果显示:曾某梅毒抗体检测阳性,HIV初筛阳性。医院检验科根据危急报告制度反馈到首诊医生刘仁惠处,要求曾某返回进行复检,刘医生拨打曾某的预留电话,但无法联系到本人。曾某于2016年7月28日再次到市保健院找唐医生进行孕期检查,唐医生根据曾某自述检验结果正常进行认定,在未对初检检验单核实的情况下按正常孕产妇进行处理,自此曾某在市保健院先后进行了数次孕期相关检查,历经4名医师检查,均未对首次检验结果进行核实和追踪。直至2017年2月20日入院,在术前检查时才再次发现曾某梅毒抗体检测阳性,HIV初筛阳性。3月2日,曾某被宜宾市疾控中心确诊为HIV阳性并送达本人。目前新生儿正在市一医院新生儿科接受治疗,诊断为:先天性梅毒,HIV暴露。

二、调查发现

1、市妇幼保健院对《四川省卫生计生委关于进一步加强预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作的通知》和《宜宾市预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案》的要求执行不严,管理不到位。

2、市妇幼保健院妇产科门诊医务人员责任心严重缺失,工作不细致,以致曾某多次就诊,都无医务人员认真按照孕期保健相关要求开展工作,没有认真核实信息,及时告知预防母婴传播及相关检测的信息,导致没有实施干预措施。

3、市妇幼保健院作为医疗卫生机构没有尽到应尽的职责和义务,导致没有将该感染孕产妇纳入高危妊娠管理,提供相应的保健服务。

4、市妇幼保健院在管理细节上不完善,登记信息过于简单,真实性核实不够,对追踪随访造成困难。

5、市妇幼保健院内部投诉处理机制不完善,矛盾纠纷化解手段单一、措施不力。

三、处理措施

1、市卫计委已对市妇幼保健院班子成员相关责任人进行调查,下一步将根据调查结果对责任人进行严肃处理。

2、市卫生执法监督支队已对涉案机构和相关人员进行立案,正依照相关法律按程序进行调查,下一步将根据调查结果对相关人员和机构依法进行严肃处理。

3、已组织对全市各级医疗机构进行专项检查,杜绝此类事件再次发生。

4、责成市妇幼保健院对该院管理的相关责任人进行严肃处理,待相关处理结果出来后,我们将及时进行通报。

2017年3月27日

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