视频 | 制药巨头陷骗保风波 如何斩断伸向救命钱的黑手?

英国制药巨头阿斯利康工作人员涉嫌骗取医保基金一事又有了最新进展。这起事件也成为继2013年葛兰素史克行贿门事件之后，跨国药企在中国最大的丑闻。

2月10日，深圳医保局通报称，经缜密工作，成功破获该案件，打掉一个涉嫌篡改肿瘤患者基因检测结果骗取医保基金的诈骗团伙，抓获涉案人员17名，全部依法采取刑事强制措施。医保局基金监管司负责人表示，这17人均为阿斯利康的工作人员。近期，国家医保局还联合公安部，约谈了阿斯利康中国的负责人，要求公司全力配合有关部门做好后续调查，并立即开展内部排查整改、堵塞营销监管漏洞。国家医保局表示，下一步将联合其他部门，在全国范围内开展专项整治。目前，该案正在进一步侦查办理当中。

今年1月29日，国家医保局首次对该案进行了通报，通报中提及是根据群众举报线索，督促深圳市成立联合专案组对案件进行深入调查。而在国家医保局通报的前一天，阿斯利康也在官网发布公告自称：2021年8月，在内部合规检查中，发现深圳市有少数员工存在篡改或参与篡改患者检测报告的行为，涉嫌骗取医保基金，并表示，依据合规政策，已经第一时间主动向地方医保部门汇报，并对这些员工进行了严肃的处理。阿斯利康“内部自查主动汇报”的说法，和医保局提到的"根据群众举报线索"的表述存在些许差异。

事实上，针对阿斯利康员工涉嫌骗保行为，相关部门早在去年7月就开始进行侦办。随后,网络上也陆续有知情人士爆料称，阿斯利康肿瘤团队有多名销售人员因涉及篡改基因检测报告，涉嫌骗取医保被调查。知情人士称，涉及的肿瘤产品在肺癌EGFR阳性突变的一线治疗中T790m突变的才能报销，涉嫌篡改的可能是这方面的数据。根据这一消息，有业内分析认为，骗保事件涉及到的产品很可能是其明星肿瘤产品奥希替尼，商品名为泰瑞沙。

针对案件更多具体细节，看看新闻Knews记者今天致电阿斯利康中国公司的相关负责人了解情况，对方表示，目前的回应就是公告内容，没有更多相关信息披露。

阿斯利康是一家全球领先的制药公司，总部在英国。自1993年进入中国市场，已连续多年稳居跨国药企中国市场第一。重点治疗领域包括呼吸、心血管、代谢、肿瘤、消化、肾脏及罕见病等疾病，肿瘤领域包括泰瑞沙、英飞凡、易瑞沙、沃瑞沙等九款主要产品。其中，疑似卷入此次骗保事件的奥希替尼（泰瑞沙）属于公司明星产品，位列其全球销售前三名。公司2021的业绩报告显示，奥希替尼全年销售额超过了50亿美元，同比增长了13%。

而涉及奥希替尼的骗保案例也已经不是第一起，查询中国健康传媒集团食品药品舆情监测系统发现，此前，阿斯利康的产品多次出现在不同地区的骗保案件中。在四川省医保局去年4月发布的10起典型案件中，有两起案件均涉及奥希替尼，涉案总金额超44万元。其中一起通报显示，雅安市在对所有申报高值抗癌药品待遇的基因检测报告进行核查时，发现有参保人多次利用伪造的基因检测报告申请支付奥希替尼，可以说与此次通报的情况相类似。

奥希替尼在2018年通过价格谈判进入国家医保目录，2020年医保谈判续约成功，降幅逾60%。根据使用说明，患者只有“EGFR-T790M突变阳性”时，使用该药才有效，并能得到医保报销。有业内人士分析，近年来，阿斯利康中国不断上调公司销售目标，这可能导致部分工作人员压力倍增、进而铤而走险、以身试法。

类似案件频繁发生，国家监管部门重拳打击也在持续。去年4月，国家医保局会同公安部、国家卫健委等部门联合开展依法打击欺诈骗保专项整治行动，结束时间已延长至2022年底。去年12月，国家医保局、公安部还联合发布通知，要求切实加强医保基金监管行政执法与刑事司法有效衔接。

医保基金的更严监管已在路上，就在通报阿斯利康丑闻的同一天，国家医保局发布了《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》，鼓励社会公众和新闻媒体对涉嫌骗保的行为，进行社会监督和舆论监督。

阿斯利康作为在中国市场连续多年稳居跨国药企第一位的巨头，为什么会成为医保局公示的骗保典型？上海市律协医药健康业务研究委员会主任卢意光表示，此次涉及的骗保的主体是医药公司，主要通过医疗机构和患者接触，医药公司有销售压力，所以一些销售代表为了完成业务量，不惜以身试法，违规为患者篡改基因检测报告数据。卢意光表示，作为企业要始终恪守国家相关法律法规，要有严格的合规文化建设和培训体系，不能因为要创造销售业绩，而去纵容员工做一些违规违法的事情，企业对此要零容忍并坚决杜绝任何违反法律法规的行为发生。

医保基金作为老百姓的看病钱、救命钱，其使用安全涉及到广大群众的切身利益。但由于医保基金存在使用主体多、链条长、风险多等特点让骗保手段往往存在很大的隐匿性。监管如何更好落实，又如何防患于未然？卢意光表示，对于药企的监管，相关部门要建立行业内全流程可追溯的体系，利用信息化手段对制药企业、患者、定点医疗机构医保基金使用情况进行实时监管。通过多样的智能化审核，打造一套立体、多元、全覆盖的医保基金监管体系。

此外，卢意光还表示，加强医保基金监管工作，是一项长期的系统工程。仅靠一项项检查、一次次治理，并不能从根本上消除欺诈骗保顽疾。对于一些重点监管企业或者医疗机构，要重点监管，增加检查频次，让“不敢违、不能违、不愿违”成为常态。

（看看新闻Knews编辑：彭晓燕 张蕴昆 陈昱卉）