惊！一医院涉3.2万笔诊费假帐 遭追扣社保5500万

据台湾媒体报道，为推分级医疗，台“健保署”推行大医院门诊量年减2％的政策，未料“上有政策下有对策”。台北市立联合医院因短报健保案件，涉申报不实遭罚。对此，台“健保署”证实，该院确实在今年1到3月“诊察费为0”的案件量大增。疑因规避门诊减量规范，经计算已追扣约5500万元（新台币，下同）医疗费用，此案为岛内门诊减量政策施行以来，最大规模的“做假帐”案件。 

台湾民众生病，习惯直接上大医院就诊，台“健保署”为求改善，自2018年7月起，推行大医院门诊减量2％政策，也就是大医院每季度健保申报件数，扣除重大伤病、C肝、艾滋病患、急诊等状况，必须比2017年同期减少2％，超出部分的医疗费用，台“健保署”便会予以核扣。而今年管理更严，门诊量又得比2017年同期减少3.96%。 

不过，此政策虽声称是鼓励大医院落实急重症治疗，轻症回归小区诊所或小医院，却引起医院怨声载道。先前台大医院公告周六停诊、未持转诊单不可现场加号，便让就医民众不悦。而医院方面则采取悄悄减诊、限号等手段，让民众到大医院挂号愈来愈难，甚至被医院以门诊减量为由要求自费。且即便到诊所或小医院就医，还可能无法拿到跟大医院一样的原厂药。

近日台“健保署”利用大数据分析，发现台北市联医申报业务量异常，进一步发现该院因管理不善，企图掩盖健保超额核减的账面损失，长期短报健保案件，涉申报不实。

台“健保署”台北业务组副组长刘玉娟说，台北市联医结算今年1到3月时的申报门诊件数为56.9万件，确实达到减量标准。但经进一步分析发现，有3.2万件申报状况异常，其大多申报“诊察费为0”，却有民众缴交部分负担记录，而此类异常申报案以往单季仅500件，这次却暴增至3万多件，件数成长达64倍。

刘玉娟表示，台北市联医方面解释，是同科同医师的门诊回诊检查，或进行复健、自费检查等，才用“诊察费0”的名义申报。但台“健保署”认为这个解释不合理，因为数量暴增太多，推测院方是为规避门诊减量新制，才改以“诊察费0”的手法申报。经清查后，已将异常申报的医疗费用追扣，金额约5500万元。至于该院今年4到6月疑似也有“申报不实”的状况，金额仍待清查。

台“健保署”统计，今年1到3月共有14家大医院院门诊减量未达标，遭回扣1.16亿元。经异常申报资料分析后，又发现6家医院涉申报异常，又多扣逾1亿元，其中最大宗便是台北市联医，合计共扣约2.26亿元；4到6月则有13家医院未达标，遭扣约1亿元，异常申报回扣约2000多万，共计约1.2亿元；7到9月则有7家医院未达标，回扣金额仍待计算。

台“健保署”医管组长李纯馥说，为防医院未达标“做假帐”，目前仍在进行审查厘清中，若申报有异常状况，会请分区业务组再核对，如医院无法合理说明，便会进行回扣。

（编辑 施蒙纳）