口服抗凝药物的用药须知及出血预防的措施

何为抗凝药物？

正常情况下，血管内皮在受伤后会封闭，同时血液中的纤维蛋白和凝血因子会形成血凝块阻挡血流，以防机体失血。但如果血凝块（俗称血栓）一旦随血流到达脑、肺等脏器，就会造成生命危险。抗凝药物也称为“抗凝剂”或“血液稀释剂”，但实际它的作用并不是稀释血液，只是在一定程度上降低了凝血风险。

哪些情况下可以使用抗凝药物？

1.     血栓形成风险较高时，使用药物可预防新的血凝块形成：如房颤患者，抗凝药物可降低心房血栓形成的风险，防止心脏血栓进入脑部，预防脑卒中；同时对于长期卧床的患者，抗凝药物可帮助其预防腿部深静脉血栓和肺栓塞的形成，这对某些手术如髋关节或膝关节置换的患者尤为重要；此外，在植入机械瓣及其他血栓形成风险较高的患者中，这些药物虽无法溶解血栓，但可降低其形成的风险。

2.    抗凝药物也可用于已有血栓的患者，以防病情进一步发展，即临床所谓的二级预防，包括：曾因房颤引发脑卒中的患者；有深静脉血栓或肺栓塞史的患者；曾有其他部位血栓形成史的患者。

常用的抗凝药物有哪些，各有何区别?

目前临床中常用的口服抗凝药物有很多种类，包括华法林和新型口服抗凝药物（利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班和达比加群等），其差异主要包括：用药频率、是否需要改变饮食、是否需要常规查血、不良反应的发生风险、漏服的后果以及特殊人群用药。

1.    服药频率：取决于药物的种类及适应证。如果用于降低非瓣膜性房颤卒中和全身性栓塞风险时，临床推荐华法林、艾多沙班或利伐沙班一日服用1次；如果存在血栓，利伐沙班一日服用2次、持续3周，但一些存在冠状动脉疾病的患者需要采用较低剂量的利伐沙班联用阿司匹林时，推荐利伐沙班一日服用2次。治疗新发血栓（临床检查提示至少1周）用药频率可能有所不同，具体用法还需要遵照医嘱。

2.    是否需要改变饮食：食物中的维生素K是影响华法林抗凝强度的重要因素，摄入这类食物可能会降低华法林的抗凝作用，因此，服用华法林的患者需要保持较为平衡的维生素K摄入，这里强调的是保持相对稳定的维生素K的摄入量，而不是避免进食富含维生素K的食物，即避免突然多吃或突然不吃。常见的维生素K含量较高的蔬菜主要包括有：香菜、西芹、白菜、韭菜、生菜、青椒、大葱、菠菜、莴苣、西兰花、芦笋等，维生素K含量较低的蔬菜则有：胡萝卜、萝卜、茄子、香菇、蘑菇、洋葱、芹菜、花菜、黄瓜、番茄、土豆等。患者可根据自己的实际日常情况控制均衡的饮食，以保持稳定的维生素K摄入量，以免影响华法林的药效。

3.    是否需要常规查血：阿哌沙班、达比加群、艾多沙班或利伐沙班不需要定期查血；华法林则需门诊定期检测凝血功能以确定合适的用药剂量。

4.    出血风险：大量证据表明阿哌沙班、达比加群、艾多沙班和利伐沙班引起大多数类型出血（包括脑出血）的风险都低于华法林，但还需密切观察在用药期间是否有出血等现象（例如牙龈出血，皮肤粘膜以及手术部位是否有瘀斑等）。

5.    漏服后果：阿哌沙班、达比加群、艾多沙班或利伐沙班从机体清除较快，偶尔漏服可能会显著增加血凝块形成的风险，一旦遇到漏服情况应及时向医生或药师咨询应对措施。

6.    特殊人群用药：对于肝肾功能不全的患者，可以服用华法林；肌酐清除率低于30mL/min时，禁用达比加群酯；肌酐清除率低于15mL/min的患者，禁用所有的新型口服抗凝药物；利伐沙班和艾多沙班禁用于中重度肝功能损伤的患者，阿哌沙班和达比加群酯则禁用于重度肝功能损伤的患者。

抗凝药有何风险？

这类药物最主要的风险是出血，用药期间须避免受伤。一旦有出血迹象时应尽快就医。非大出血的患者如果不需要手术、住院或输血，且已经止血，就可以继续使用口服抗凝药物。患者如果同时用抗血小板药物，则需咨询临床医师是否要停用抗凝药物。

出现下列情况时应立即看急诊或呼叫救护车：1.严重事故或跌倒、头部受撞击或其他可能造成出血的严重创伤；2.呕血或呕出咖啡渣样物；3.重度头痛；4.说话困难、无力或手臂/腿丧失功能。

若有以下情况，应立即联系医生：1.服药过量；2.出现下列异常出血的症状：腹部不适，便血或呈黑褐色，头痛或头晕，鼻或其他部位出血不止，深红或棕色尿。

若有以下情况，也应告诉医生：1.刷牙后牙龈出血；2.月经过多；3.微伤后的瘀斑多于往常；4.腹泻、呕吐或无法进食超过24小时；5.任何原因引起的无法用药。

如何降低出血风险？

1.    不做可致跌倒的活动，如在光滑表面上行走或爬上高脚凳；

2.    不做可能致损伤的运动；

3.    小心或尽量不使用锋利工具。切伤后可能引起严重出血的工具包括锋利的刀、锯和直刃/剃须刀等；

4.    乘车时一定系好安全带，骑自行车或摩托车时请戴好头盔；

5.    不应大量饮酒，否则会增加出血风险；

6.    若需接受外科手术，应告诉医生正在服用何种抗凝药；

7.    就诊新的医生、护士或牙医时，应告诉他们正在使用何种抗凝药物。

在抗凝药物治疗期间应积极配合医生和药师，重视抗凝治疗的重要性，正确服用抗凝药物，学会自我观察和监测，及时发现抗凝治疗的并发症，从而提高抗凝药物治疗的安全性和有效性。

本文作者：复旦大学附属中山医院 主管药师 邹烨