视频 | 医保“保”医院盈利？查“蠹虫”更须堵“虫洞”

近期，无锡虹桥医院骗保事件持续受到关注，与此同时，昆山虹桥医院也被曝出存在“最低消费”问题。记者调查发现，两家医院背后是同一个大股东和同一个法定代表人。目前，由江苏省医保局牵头的调查专班，已进驻昆山虹桥医院，重点调查这家医院是否存在类似无锡虹桥医院影像造假骗保的问题。

由江苏省医保局、镇江和泰州两市医保局、苏州和昆山两级相关部门人员组成的调查专班，已经在22日中午进驻昆山虹桥医院。苏州市医保局副局长徐军表示，这次会对昆山虹桥医院进行一次全面检查，通过大数据等手段重点聚焦放射影像资料，仅分析两个月的数据就要十几个小时。

8月初，网上曝出昆山虹桥医院院方人员在医生微信群表示“这个月再单体低于7000，都别做了”，引发舆情风波。8月28日，昆山市卫健委通报，这家医院存在涉嫌未遵守相关诊疗规范、未按规定填写病历资料、抗菌药物使用不规范等违法违规行为，但没有正面回应是否存在“7000元最低消费”问题。9月5日，该院因“未严格遵守诊疗相关规范、常规等”被昆山市卫健委警告，并处罚款11.35万元。

记者调查发现，涉事的昆山虹桥医院有限公司成立于2005年11月，法定代表人王为民，注册资本1000万人民币，由上海美迪亚医院投资集团有限公司、浙江美迪亚医院投资管理有限公司、王为民等共同持股。这家医院去年和今年多次因行政违法行为被罚款，多次因医疗损害责任纠纷被起诉。

观察昆山和无锡这两家虹桥医院，我们不难发现，它们背后的资金来源，都有上海美迪亚和浙江美迪亚的身影，两家医院法定代表人也都是王为民。目前，包括王为民和无锡虹桥医院院长在内的15名涉案人员已被依法采取刑事强制措施。

值得注意的是，美迪亚集团旗下各家医院都曾遭到多次行政处罚，原因不乏涉及医保基金的使用。其中，2022至2023年间，上海健桥医院、温州建国医院也多次因过度检查、重复收费、超标准收费等问题被罚。今年1月，深圳港龙医院因产科护士未落实查对制度，以致孕产妇冒领婴儿出生证明被罚。上个月，昆山虹桥医院又因为网传存在“低消7000元”被立案调查。并在本月受到行政处罚，被罚11万多元。这个月，无锡虹桥医院也被罚1.4万元，原因是6月提供的患者病历达不到客观真实准确、及时完整规范要求。

此外，一些医院还多次因为医疗纠纷被起诉。其中，昆山虹桥医院3起、无锡虹桥医院1起、杭州天目山医院4起等。而昆山虹桥医院已经是屡犯屡罚、屡罚屡犯，频繁的资本炒作、令人应接不暇的处罚记录，暴露出民营医院运营管理方面的不少漏洞。

医药领域律师卢意光指出，一些民营医院趋利性非常明显，冒着违法犯罪的“天下大不韪”铤而走险，例如江苏这两家虹桥医院案例中，就暴露出伪造变造医学文书、虚构诊疗项目、诱导患者虚假就医等问题。

医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，层出不穷的医保骗保犯罪，就像蠹虫，严重危害医保基金安全。今年2月，最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合印发《指导意见》，明确了医保骗保刑事案件，是指采用欺骗手段，骗取医疗保障基金的犯罪案件。医保骗保犯罪，既包括以非法占有为目的虚构事实、隐瞒真相，直接骗取医疗保障基金的诈骗犯罪，和国家工作人员利用职务便利贪污医疗保障基金的犯罪，也包括非法收购、销售利用医保骗保购买的药品牟利等掩饰、隐瞒犯罪所得等。

国家医保局2018年成立，《医疗保障基金使用监督管理条例》2021年开始施行。《条例》也是目前为止最高位阶的一部法律，但是，医保管理不仅仅是医保部门的事务，还需要卫健、医药、公安、市场监管等部门多方联动，甚至可以涉及刑事犯罪的行刑衔接等等。专业人士提出，希望条例能够上升为全国人大出台的一部法律，而事实上，《医疗保障管理法》也已经进入到立法计划。未来，每一家医疗机构里都应该有专人分管医保合规问题，还要与执法人员对接，建立专业化、职业化队伍，保证执法的公正、透明、及时、有效。