视频 | 沪惠保，如何发挥“医保补充险”作用？

今天（4月27日），上海市民的专属惠民保险，“沪惠保”正式上线。作为上海城市定制型商业补充医疗保险，面向1900万上海基本医保参保人，每年115元，可获得医保范围外一年最高230万的补充医疗保障。投保门槛低、保费低、保额高，种种惠民特性让沪惠保刷了屏。那么这款沪惠保产品，哪些人群适合购买？又是如何提供保障的呢？

苏女士的爱人患有肺部肿瘤，需要服用欧狄沃药物进行免疫治疗。治疗效果很不错，但该药品属于自费药品，半个月三万八的药费，对家庭来说是一笔不小的开支：“一年大概要五六十万，医保不能保的，就是自负呀，全部都是自负。”苏女士的家人介绍。

得知沪惠保上线，苏女士第一时间打开了随申办。她给记者算了一笔帐：爱人服用的欧狄沃，正好在沪惠保的药品目录里，之前年自付费用达到47.9万元，参加沪惠保后，根据带病参保的赔付标准，能够获得30%的理赔，意味着减少了近15万元的支出。如果申请欧狄沃患者援助项目成功，他的自负费用有望进一步降低到7.7万元。

对此，苏女士的家人也感到获益良多：”我看看别的保险，要不生病的人才可以买这个保险。而现在这个，生病的人也可以买，对我们来说经济上能减轻许多负担。”

每年115元的保费，如果参保人员罹患重病大病，可获得医保范围外一年最高230万的补充医疗保障。在沪惠保推出前，类似的普惠型商业补充医疗保险“苏惠保”“京惠保”已经在苏州、北京登陆。但是和这两者不同的是，沪惠保首先将覆盖人群扩大到了既往病例人群，也就是已患病人群。银保监上海监管局人身保险监管处处长黄丽表示：“不限年，也不限既往症，带病体也都可以投保，价格是统一价格，所以这也是充分体现了它的普惠性。”

看看新闻Knews记者注意到，像苏女士爱人这样的既往病人参保的赔付比例为30%，而对于健康参保人，理赔比例可以达到70%。以市民张女士为例，她以非既往症人群身份投保沪惠保，在保单生效日后，确诊癌症入院进行治疗。她产生的费用包括：

首次住院医疗费用28万元，医保范围内16.2万元，医保目录外自费共11.8万元

沪惠保药品目录内特药30万元

自费部分理赔金额：（11.8万元-2万元免赔额）*70%=6.86万元

特药费用理赔金额：（30万元-0元免赔额）*70%=21万元

张女士共获得理赔金：6.86+21=27.86万元

首次住院医疗费用28万元，其中医保范围内16.2万元。医保目录外自费共11.8万元。另外医生建议张女士出院后使用沪惠保药品目录内药品进行治疗，每年费用约30万元。通过理赔后，按合同，张女士可获得相应赔偿金，其中，自费部分获赔6.86万元。特药部分获赔21万元。张女士能获得理赔金27.86万元。对此，上药控股有限公司总经理李永忠也希望创新模式，用商业保险的模式让老百姓能够用得起，用得上特药。

目前，本市有癌症现患病人49万人，患病率为3%。最新的监测数据显示，上海市新发癌症病例7.9万人，发病率为546/10万，癌症仍是本市居民的第二大死因。此次沪惠保聚焦的17种重大疾病，都是上海目前居民高发的疾病。太保寿险政保合作部总经理刘杰介绍：“针对上海的情况我们了解到我们的群体到底有多少，比如癌症的发生率有多少，上海现在的肿瘤病人有多少，在这个基础上我们有了比较精准的定价。”

上海交通大学附属胸科医院肿瘤科主任医师周箴则认为政府的政策其实是支持了这些晚期病人的治疗：“现在病人的生存是越来越长，活过五年、临床治愈是大家的期望，所以我们也希望有更多的药物能进入沪惠保，那么病人用药能够持续用药，生存期更长。”

值得一提的是，“沪惠保”参保人可使用个人医保卡历年余额直接缴纳保费，除了本人，还可为最多5位直系亲属投保。体现了家庭共济的探索。

据了解，从基本医疗保险改革以来，上海一直在探索建立多层次医疗保障体系。2017年以来，上海市医保局、上海银保监局等相关部门指导上海保险行业，启动医保个人账户购买商业医疗保险试点工作，商业保险公司陆续推出6款专属商业医疗保险产品。如今，在现有医保之外，再增加一份大额自费医疗费用的补充保障，不断增强市民群众的安全感。

复旦大学公共卫生学院教授陈文告诉看看新闻Knews记者，惠民型的商业保险的性质，是由政府指导下的，而且是和我们基本医保保障范围对接的，解决我们一些自负的费用的保障问题：“随着社会经济的发展，我们老百姓这方面的需求会越来越高，也会越来越多元化，更需要在基本医保保障水平逐步提升的基础下，更多的引入一些市场型的商业的医疗保险，来满足多元化的需求。”

大众健康管理意识的提高、医疗支付费用的上涨、人口老龄化带来的老年群体医疗费用难题等，都催生了人们医疗健康保障的需求。期待沪惠保能成为基本医保的有益补充，实现保基本和保大病共济，满足市民百姓多层次的医疗保障的需求。

（看看新闻Knews记者：邱旭黎 孙明 编辑：祝闻豪）