视频 | 医院违规使用近20万医保基金 如何堵住漏洞？

近日，安徽芜湖一患者家属反映芜湖市第二人民医院超收医疗费事件，引发广泛关注。安徽省医疗保障局3号发布情况通报称，经核查，家属举报涉及的15个问题中，有10个问题基本属实，涉及违规医疗总费用21.82万元。 通报称，今年7月，安徽省医保局接到群众信访举报件，反映芜湖二院在其父因脑出血住院期间，通过虚构、串换诊疗服务等方式违法违规使用医保基金。经查，该院存在过度诊疗、过度检查、超量开药等问题，涉及违规医疗总费用21.82万元，其中违规使用医保基金18.70万元。目前，芜湖市医保局已全额追回违规使用的医保基金，并按30%顶格扣罚违约金56074.41元；约谈医院有关负责人，责令其立即整改；分别移交公安、卫健部门进一步核查处理。

违规医疗总费用21.82万元中的18.70万元属于医保基金支付，其余部分是个人支付，违规使用医保基金占比超过85%，把国家为老百姓提供的福利，变成了医院自己的小金库。那么这种恶劣的骗保行为是怎么发生的呢？经查，芜湖市第二人民医院使用的骗保方式包括过度诊疗、过度检查、超量开药、重复收费、套用收费、超标准收费等。不过具体是通过什么方式骗保，通报并未明确指出，只是说家属举报的15个问题中有10个基本属实。

按照家属此前举报，有这么几项比较典型：比如，在家属不知情的情况下，涉事医院对患者使用价格昂贵的特殊使用级抗生素，该药并不在医保药品目录中，出院结算单却显示按照医保结算了15984元。

另外，《费用明细清单》显示患者接受运动疗法231次，共11088元，但在《病程记录》《护理记录》等病例资料里，却没有记载与提及任何康复项目。

还有，医院的发票记录显示，患者共接受了1083次肠内营养灌注，平均每天灌注次数10.31次，但根据《肠内营养临床药学共识（第二版）》，肠内营养灌注次数为每日4至6次，家属估算此项治疗医院超收2到3万元。

此外，患者家属还举报医院存在涉嫌虚构血透监测时间、串换药品的行为。

随着全民医保制度的基本建立，医保基金已成为我国医疗服务最大的支付方，医保基金一旦被套取，损害的将是全体纳税人的权利。近年来，虽然各部门对骗取医保基金的行为持续严查严管，但在今年曝光的典型案件中，仍存在伪造住院、伪造病历、伪造票据、虚开诊疗项目、虚假入库等违法使用行为。为何套取医保基金的问题屡禁不止？卫生政策专家、创奇健康发展研究院执行院长俞卫分析说，很大一部分原因是由于这些医院的财务制度没有透明化和规范化。医院的财务制度，如果其中有医保支付的部分，应该公开透明，同时要接受规范的审计，作为定点的医保机构，有义务提供成本数据、运营数据。

面对逐渐隐蔽的骗保手段，在严查严管之外，国家也一直在探索医保支付方式的改革，希望从制度上将漏洞彻底堵住。比如，改变收费模式。多年以来，国内主要实行的医保支付模式为按项目付费，简单来说就是医保基金对于不同项目进行一定比例的支付。这种支付模式相对简单，但弊端是相关利益方会通过虚构、增开项目等形式套取医保资金支付。因此，近年来又兴起了DRG（按疾病诊断相关分组付费）和DRP（按病种分值付费）模式。2021年，国家医保局发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》明确，从2022年到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP支付方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。

DRG/DRP是否能够有效避免类似骗保情况？俞卫分析说，DRG/DIP支付方式给大数据的管理提供了一个很好的工具。如果医院想要套取医保，会同时在很多案例上动手脚，DRG/DIP模式可以监测到该医院里某个病种的严重程度出现普遍上升，从而判断出该医院的医保支付出现了异常。此外，每个病种在当地都有当地医保部门根据实际情况划分的付费标准线，若超出部分就得医院自己承担，也就形成了亏损，而赢利点来源于病例实际补偿费用，即高效医疗低于成本先的结余回流奖励。这样，试图从支付上避免医院方虚构项目、或是不必要的增加治疗项目，而其目的在于倒逼医院进行提质控费增效。

俞卫同时提醒，DRG/DIP模式下，病种的定价要相对合理，即定价要和现在的医疗服务、医用耗材、药品等相匹配。如果定价不合理，就会导致某些医院运营困难，在此情况下，医院就会想方设法来增加收入，不排除会通过另外的方式打医保基金的主意。

医保基金是普通民众的看病钱、“救命钱”，给医保基金扎牢防护网，需要制度建设持续发力，让其无缝可钻，也应该加大惩处力度，让以身试法者付出沉重代价。

（看看新闻Knews编辑：李荣康 游玮 陈昱卉）